医院文件
院医字〔2012〕49号
关于印发《蚌埠三院输血治疗病程记录规范》的通 知
院属各科室:
为提高临床用血科学、合理、安全,根据卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》的规定,特制定《蚌埠市第三人民医院输血治疗病程记录规范》,请各科室组织人员认真学习,遵照执行。
附表:1、《临床输血前评估及输血效果评价表》
2、《临床输血记录单》
二O一二年十一月十七日
主题词: 三院 管理 输血 通知
抄送:市卫生局
蚌埠市第三人民医院办公室 2012年11月17日印发
蚌埠市第三人民医院
输血治疗病程记录规范
输血治疗病程记录完整详细,至少包括输血原因,输血的开始、结束的时间、输血操作者的姓名,输注种类、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血反应等内容,入病历保存。
一、输血知情同意书
1、输血知情同意书中各项内容应如实填写完整,取得患者与法定代理人知情同意,签署同意书,《输血知情同意书》中须明确其他输血方式的选择权,及可明确同意的输血次数。
无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血,以患者最大利益原则决定输血治疗,并报医院医务科或主管领导同意、备案,并记入病历。
2、输血知情同意书签署前已检测输血前九项,并且接收到检测结果者,应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏
3、输血知情同意书签署时,已抽取输血前九项检测标本,未出结果者,应在结果出来后及时补填,并注明补填时间。
4、输血知情同意书应附在病历中保存,不得丢失。
二、病历中输血相关记录
1、决定输血前应做血常规检测,以辅助决定是否符合输血指征,填写《临床输血前评估》表,记录中应有输血指征描述
3、不同输血方式的选择与记录(自体输血或异体输血)。
4、输血前,两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容,要有双人、双核对、签字记录。
5、输血后病程记录中应有输血的时间、输血操作者的姓名,输注种类、血型和数量,输注过程观察情况,有无输血反应等内容;要有输血过程中监测患者的证据,以及发生不良反应的处理汇报记录。
6、输血后如发生输血反应,应将反应及处理过程记录于病程中,并同时填写《输血不良反应回报单》回报输血科
7、麻醉记录、手术记录、护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致;输血量与发血量一致。
8、输血后病程记录中要对输血效果进行评价,可以是相关的实验室检查,也可以是患者临床症状的描述。
9、输血配发血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失.
三、出科病历输血相关内容质检规定
各临床科病历质量检查小组应对出科病历中输血相关内容进行以下检查,合格后出科。
1、病历中附有《输血知情同意书》,且输血知情同意书中各项内容填写完整、正确。
2、病历中附有输血前九项检测报告单。
3、输血前有血常规检测报告,要有《临床输血前评估》表。
4、病历中附有完整的输血记录单、配发血记录单。
6、输血后病历中有完整的输血相关记录、《输血效果评价》表以及输血不良反应记录。
7、麻醉记录,手术护理记录、术后病程记录中应有失血量,输血量记录。
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临床输血前评估及输血效果评价
姓名___ 性别 □男 □女 年龄______岁 科室______ 住院号_______
输血前评估 病历摘要(输血指征): 输血前相关检查: WBC_______×109/L, RBC________×1012/L, PLT_______×109/L, Hb _______g/L, HCT________%, APTT_______sec. 输血史:□ 有 / □ 无 病毒筛查:□ 有 / □ 无 准备手术:□ 是 / □ 否 输血知情同意书签字:□ 是 / □ 否 血型:□A □B □O □AB RH(D):□+ □- 用血审批:□ 是 / □ 否 交叉配血:□ 是 / □ 否 备血量 或拟输血量:红细胞_______单位(u),血浆________毫升(ml,)血小板_______u,其他_________ 医师签字:____________ _______年____月____日 |
输血效果评价 临床症状(或术中情况): 实际用血量:红细胞_______单位(u),血浆________毫升(ml),血小板_______u,其他_________ 输血后相关检查: WBC_______×109/L, RBC________×1012/L, PLT_______×109/L, Hb _______g/L, HCT________%, APTT_______sec. 输血反应:□ 有 / □ 无 输血效果:□ 满意 / □ 欠佳 医师签字_____________ _______年____月____日 |
附件2:
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患者姓名: 性别: 年龄: 住 院 号:
血 型: 科别: 床号: 临床诊断:
所输血液的ABO血型: A型 □ B型 □ O型 □ AB型 □
所输血液的Rh(D)血型: 阳性 □ 阴性 □
所输血液的来源: 异体血液 自体血液(储存式 稀释式 回收式)
输注的血液数量:
1、红细胞 ____单位(u) 2、血 浆 ____毫升(ml)
3、全 血 ____毫升(ml) 4、血小板 ____单位(u)
5、冷沉淀 ____单位(u) 6、其 他____________
输血前检查:
治疗室核对者(双人签字):
床 旁核对者(双人签字):
输血开始时间: _______ 年 ______ 月 ____ 日 时 分
输血结束时间: _______ 年 ______ 月 ____ 日 时 分
输血操作者(签字):
输血反应记录:
发热、寒战、头痛、体温降低、中毒反应、溶血反应、荨麻疹、皮肤瘙痒、
血管神经性水肿、喉头水肿、过敏性休克、移植物抗宿主反应、输血后紫癜、
其他:
记录人(签字): ________年 ____月 ____日 时 分
预防及处理措施:
医 师(签字): _______ 年 ____ 月 ____日 时 分
注:填写完整后与输血前评估表、配发血记录单、输血治疗同意书及输血效果评价一并贴在病历中。