院医字〔2012〕55号

关于印发《血液制品临床使用管理制度》的

通    知

院属各科室：

为加强对血液制剂临床使用的管理，根据卫生《血液制品临床应用指导原则》的有关要求，结合我院实际，特制定本制度，请认真遵照执行。

二O一二年十一月二十二日

主题词： 三院  药事  管理  通知

  抄送：市卫生局

蚌埠市第三人民医院办公室            2012年11月22日印发

血液制品临床使用管理制度

一、血液制品临床应用基本原则

血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。

（一）严格掌握适应证和应用指征

血液制品限用于有生命危险或需要改善生活质量而其它手段、方法不可替代的患者。应尽可能避免或减少输注血液制品，如治疗或预防血液成分的减少或丢失，应尽量选用血液制品替代物。

（二）血液制品的选择

选择血液制品时，要保障来源合法性。

（三）避免输注血液制品的不良反应

在输注血液制品时，要密切观察患者输注情况，并做好不良反应处理应急预案。

二、血液制品临床应用的管理

医院成立临床输血管理委员会，负责对血液制品的临床应用管理工作。

（一）全血及血液成分的临床应用管理要求

1、来源管理

医院临床治疗所使用的全血及血液成分须由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给（医疗机构开展的患者自体储血、自体输血除外）。输注前经过输血相容性检测，确定与受血者相容。因应急用血需要临时采集血液时，必须遵守《医疗机构临床用血管理办法（试行）》相关规定。

2、程序管理

使用血液制品需严格遵守全血及血液成分库存管理（包括用血计划、入库、复核、保存等），患者用血需求评估，输血治疗告知程序，输血前实验室检查，输血申请（包括血液成分选择，填写申请，血样采集，输血科接收并审核等），输血相容性检测，全血及血液成分的发放，临床输注管理（包括核对、输注、监测等），输血不良反应的监测、评估及处理，输血治疗效果评估等临床用血各阶段的操作程序。

3、人员管理

临床输血相关医技人员应掌握成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血以及其它血液替代品或相关药物等；详细核对患者与血液制品的相关信息，确保输血安全。

4、临床用血分级管理

主治医师以上职称（含）的临床医师负责签发输血申请单。一次临床用血、备血量超过2000毫升时，需经输血科（血库）医师会诊，由用血科室主任和输血科会诊医师签名后报院医务科批准。紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用全血及血液成分，并严格记录救治过程。

（二）血浆源医药产品的管理要求

1、来源管理

根据国家《生物制品批签发管理办法》和《关于进一步实施血液制品批签发工作的通知》要求，使用经国家审批的血浆源医药产品。药学部设置血浆源医药产品药品待检区、合格区和不合格区，并详验检验报告书，进口者还需查验进口药品注册证及审批签发的报告。入库药品按照说明书要求贮存。

2、应用管理

①医务人员要严格掌握血浆源医药产品特别是人血白蛋白等使用的适应症和禁忌症。

②对使用血浆源医药产品进行有效地的血液警戒和药物警戒。遵循不良反应“可疑即报”的原则，注意血浆源医药产品中的防腐剂、稳定剂等辅料的不良反应或潜在风险。

（三）落实与监督

1、血液制品合理使用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，并实施考核检查。

2、按照《中华人民共和国献血法》、《药品管理法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《临床输血技术规范》等规定，开展合理应用血液制品的培训。

3、定期与不定期进行监督检查，内容包括：血液制品使用分析，医师、输血科医疗技术人员与护理人员血液制品知识调查。对不合理使用血液制品的情况提出纠正与改进意见。