医院文件
院医字〔2012〕70号
院属各有关科室：
为了贯彻落实《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》，进一步提高医院处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，特制定我院《处方点评制度》，现印发给你们，请认真遵照执行。
二O一二年十一月二十八日
主题词： 三院 处方点评 管理 通知
抄送：市卫生局
蚌埠市第三人民医院办公室 2012年11月28日印发
一、组织领导
医院处方点评工作是在院长领导下、依托“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量管理委员会”具体领导，由医务部和药学部共同组织实施。
（一）成立医院处方点评专家组
在药事管理与药物治疗学委员会组织下成立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询与指导。
（二）成立处方点评工作小组
药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。处方点评工作小组成员应当具备以下条件：
1．具有较丰富的临床用药经验和合理用药知识；
2．具有获得新药和临床正确、适宜使用药物新知识的能力；
3．熟悉相关的药事法律法规；
4．具有中级以上药学专业技术职务任职资格。
二、处方点评方法、内容及标准
（一）点评处方的抽样方法和抽样率
1．抽样方法
处方点评工作小组每月随机抽取300张门急诊处方，30份出院病历，进行点评。
2．抽样率
门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。
（二）点评内容
1．门急诊处方
按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。点评结果填写《处方点评工作表》。
2．病房（区）用药医嘱
以患者病历为依据，对用药医嘱实施综合点评，点评表格和内容根据每次点评目的合理设计。
3．专项处方点评
根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。
（三）评价标准
卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。
（四）点评结果
1．处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
2．不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
三、处方点评结果处置程序与质量持续改进
（一）药学部会同医务科、质控办对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由药学部负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会报告。
（二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量管理委员会根据三部门提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务科、质控办负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。
（三）医务科、质控办负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。
四、监督管理
（一）医院对不规范处方、不合理用药的医师按照医院相关文件给予经济处罚。
（二）对连续开具超常处方三次以上且无正当理由的医师，提出警告并限制其处方权；限制其处方权后，仍连续两次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。对取消处
（三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。
（四）处方点评结果作为重要指标纳入医院医疗质量考核体系、医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评优选先挂钩。
