初步认识糖尿病足

    1999年世界卫生组织WHO将糖尿病足(Diabetic foot, DF)定义为：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染，溃疡形成和（或）深部组织的破坏；其发病因素涉及周围神经病变，微血管病变，大血管病变，感染等，是一个跨学科的疑难病症。严重患者存在足部感染，坏疽，甚至截肢，严重影响患者的生活质量，国内文献报道糖尿病足是非外伤性截肢的首位原因，截肢率高达26.4%。流行病学统计我国约12-25%的糖尿病患者并发糖尿病足，发病率占病程10年以上患者的40%。

     随着糖尿病发病率增高，糖尿病足也越来越受到医学的关注。糖尿病足属于肢体缺血性疾病，其血管病变主要累及膝下中小血管，以膝下血管为主，约占76.7%，最常见胫前动脉受累，其次为胫后动脉及腓动脉，具有进展速度快，常累及多个节段和多根血管，狭窄程度重，治疗效果差，致残率高等特点。目前下肢缺血的治疗手段主要包括内科保守药物治疗，传统介入血管球囊成型术和外科手术搭桥等，但对于膝下血管病变疗效均不佳。糖尿病下肢血管受累具有进展速度快，侧枝循环形成不充分等特点，决定了内科药物治疗往往由于血管狭窄或者闭塞而难以到达病变部位，而外科手术搭桥具有创伤大，并发症多，伤口难以愈合等特点，尤其不适合于老年合并多种疾病的糖尿病患者，故本病截肢率高达7.3%，部分患者甚至危及生命。

糖尿病足的常用分级和临床表现如下：

1，糖尿病足的Wagner分级

2，DUSS系统糖尿病足溃疡分级：

    2006年德国蒂宾根大学Beckert等提出的一种根据溃疡性质对糖尿病足严重程度进行分级的新方法，据此他们建立了新的糖尿病足溃疡严重程度评分DUSS系统，该系统能够比较准确地评估糖尿病足溃疡患者的预后。

DUSS系统对4项临床指标进行打分，分别为：①是否可触及足动脉搏动（“有”为0分，“无”为1分）；②溃疡是否深达骨面（“否”为0分，“是”为1分）；③溃疡的位置（“足趾”为0分，“其他部位”为1分）；④是否为多发溃疡（“否”为0分，“是”为1分）。 因而最高理论评分为4分。

    研究结果显示，得分为“0”分者溃疡愈合率显著增高，而得分高者的愈合率减低，同时截肢率增高；得分相同的不同亚组患者，溃疡愈合率存在显著性差异。进一步分析显示，得分每升高1分，溃疡愈合率降低35%；同样，得分越高，初始溃疡面积越大，溃疡病史越长，需要住院或手术治疗的可能性就越大。研究提示，该评分系统简单实用，每位医师都可以很容易地应用该系统来对糖尿病足溃疡患者的预后进行预测，从而及时建议患者接受专科医师的治疗。

    目前糖尿病足的多学科综合治疗省内几乎是空白，检索没有相关的论文和课题存在。该病病源丰富，病患求医困难，内外科治疗均方法有限，患者医疗需求强烈。我院的现有学科和软硬件条件均已具备，中医内科、神经内科、骨科、普外科（血管外科）等临床学科齐全，便于协同综合治疗，随着糖尿病足综合治疗协作组的建立，临床技术覆盖面完全，可以严格的评估和综合诊治各种程度的糖尿病足病患，将造福于病患，并有利于医院的科研和技术发展。

糖尿病足的中医治疗——清热利湿解毒法茵莲汤加减治疗糖尿病足

    糖尿病足属中医消渴、脱疽、筋疽、疮疡等范畴，糖尿病足的发生普遍认为其本在肝肾阴虚，气血不足，其标为瘀血、痰湿等，属于本虚标实之证。多见于消渴日久，耗伤气血，气阴两虚，肌肤失养，复感六淫之邪，外伤所损，湿侵毒蕴，郁久化热，湿毒下注于足发为本病。

    中医中药治疗糖尿病足历代文献中记录颇多，《灵枢.痈疽》曰：发于足趾名曰脱疽，其状赤黑，死不治，不赤不黑不死，不衰急斩之，不则死矣。可见糖尿病足致残致死率之高，《金匮要略.心典》认为“毒，邪气蕴结不解之谓”。目前糖尿病足的中医治疗多倾向主体辨证，补益活血等法虽合乎医理，但疗效不佳。

    我科采用的清热利湿法不拘泥于主体辨证结果，舍证从症，治疗以围绕湿毒主症为主。因为疾病的发生发展是循序渐进的过程，因此主体辨证往往贻误时机，而局部辨证则依据湿、红、肿、热、痛等症早期施治，疗效佳。对于严重病患，局部治疗必须配合血管介入治疗，才能真正达到内外兼治，血气通盈，药效显著的功效。

    中医中药治疗糖尿病足，茵莲汤的创制认为其病机在于“湿毒”下注，因此 茵莲汤是应用清热利湿解毒法，采用茵莲汤加减内服加中医外洗以中医中药治疗糖尿病足的方法，茵莲汤的主要组方为：茵莲、半枝莲、泽泻、车前子、薏苡仁、茯苓、苍术、黄柏、怀牛膝、蒲公英、虎杖等。其中重用茵莲、半枝莲为君药，茵莲善清热利湿退黄，半枝莲清热解毒、活血消肿功效卓著，两药合用则清热利湿解毒之功甚强。蒲公英、虎杖配合君药清热解毒，薏苡仁、茯苓、苍术健脾祛湿，怀牛膝、泽泻、车前子清热利湿，引湿热下行。煎剂口服，每次200ml，每日2次，在迁延期，创面修复期，根据整体辩证加入适量益气、养血、滋阴、扶阳之品，以改善症状，促进创面愈合。另配合外洗方（虎杖、蒲公英、苦参、半边莲、黄精等）煎水500ml，冷至40摄氏度后泡足20分钟，急性期红肿、渗出、糜烂明显时每日2次，结痂后每日1次，冬季可将中药倒入塑料袋中泡足，以利于保温。白天创面尽量暴露，夜间为避免摩擦损伤可予包扎。内服外治具有抗感染、降糖、加速溃疡愈合、提高神经传导速度，促进神经、血管修复的作用，1个疗程（3个月）后观察溃疡面大小，并复查空腹血糖、血脂、肝肾功能、餐后2小时血糖，糖化血红蛋白、血尿常规、心电图、神经传导速度。

     中医中药方中的多味药物同时具有抑菌或杀菌，抗微生物的作用，国内外实验证明对于金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、某些真菌及微生物等有明显作用。同时其含有的多种生物碱能够促使皮下渗血吸收，和介入手术的血管内治疗相辅相成。

     茵莲汤治疗的适应症：1，明确诊断为糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的患者，有严重的间歇性跛行、静息痛或组织坏疽；2，经CTA，MRA、DSA等检查，明确为下肢膝以下动脉闭塞性疾病。茵莲汤治疗的相对禁忌症：中药过敏；严重的心、肝、肾功能不全，且危及生命者；凝血机制明显障碍，消化道溃疡，意识不清无法口服及外用中药者，经内科治疗未能纠正者；患肢已屈曲挛缩麻痹坏死达到骨科截肢指证者；患肢存在严重感染引起败血症达到骨科截肢指证者；近期有心肌梗塞、心绞痛或其他重要器官严重病变者。茵莲汤治疗疗效评估标准：治愈：糖尿病病情稳定，临床症状消失，创面完全愈合；好转：临床症状明显改善，肢体创面愈合大于70%；有效：临床症状减轻，肢体创面愈合在30-70%；无效：症状和体征无改善或肢体创面愈合小于30%，病情继续发展。

      在PTA介入治疗大、中血管打通，足底循环重建后，中医治疗疗效倍增，其治疗靶点在微血管，两者相辅相成，更有利于中药的吸收和局部作用，内外同治，中西合璧，疗效显著优于单一治疗，可有效提高糖尿病足患者的生活质量，减少截肢率。中医中药治疗的连贯性好，临床可用度高，具有很高的技术先进性和科学性。

     对于血管外科手术和介入手术无法解决的小动脉和微循环必须药物治疗解决，所以多项治疗方法的结合是现代医学与现代中医中药医理相结合的必然，将有更广阔的前景。（中西医结合科•王璐）

糖尿病足的介入治疗

     介入治疗最早可以追溯到20世纪60年代，1964年Dotter和Judkins发明经皮穿刺共轴扩张导管系统，扩张周围血管直到血管再通，并证实了血管内支架的应用。Dotter首次为一位拒绝截肢的83岁下肢动脉缺血坏死且合并有心脏功能不全的患者成功实施经皮腔内血管成形手术。1974年Grunzing发明了双腔带囊导管血管内成形术，即PTA（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）。如今，PTA及支架植入术是血管疾病治疗上的重大进展，已成为成熟的技术，二者的结合应用也是目前最常用的介入治疗手段，而且是肢体动脉闭塞症的基本治疗。糖尿病下肢血管病变的血运重建应首选球囊扩张血管成形术。

     2002年改良后的新型Deep长球囊临床试验成功，减少了血管撕裂及局部血管出现夹层、假性动脉瘤或血管穿孔等手术相关并发症的发生率，对于长段闭塞或多节段狭窄有明显优势，文献报道，狭窄性病变PTA成功率为89.36%，闭塞性病变成功率为75%。2003年Staffa采用PTA治疗糖尿病足，6个月随访，其有效率达到78%。Matthew报道了106例血管成形术，对比于开放性手术，不仅安全而且简便。Faglia等对993例严重肢体缺血伴有糖尿病的患者进行膝以下PTA治疗，取得了满意的临床疗效。2005年8月Deep球囊进入中国，庄百溪等在国内成功开展膝下动脉长球囊PTA治疗，技术成功率为86.3%，临床成功率为92.2%，随访8个月无死亡及严重并发症发生，通畅率为100%。我所师从的上海市第六人民医院王建波等使用长球囊PTA技术成功率为95.5%。

     使用新型长球囊治疗糖尿病膝下血管病变引起的下肢缺血，对于膝下血管可以扩张至足背细小动脉，一次扩张可以同时治疗几处狭窄病变，且柔顺性好，扩张压力适中，对血管损伤小，具有极大的优势。选用新型膝下高顺应性长球囊治疗糖尿病足膝下血管广泛受累病例，与使用传统冠脉短球囊相比较具有明显的优势，长球囊应用于糖尿病足膝下血管病变相对于传统冠脉球囊具有手术过程简单化，缺血肢体挽救率高，尤其适合于高龄糖尿病患者的优点。中长期的无创的MRA及MRP检查随访，长球囊膝下应用在缩短手术时间，减少手术相关并发症，改善肢体缺血，促进侧枝血管代偿，缺血肢体挽救等指标上优于传统冠脉球囊的疗效。该项技术能够有助于改善糖尿病患者的生活质量，减少严重并发症的发生，具有较大的社会效益、科学价值。

PTA的适应症：明确诊断为糖尿病下肢动脉硬化闭塞症的患者，有严重的间歇性跛行、静息痛或组织坏疽；经CTA，MRA、DSA等检查，明确为下肢膝以下动脉闭塞性疾病。PTA的相对禁忌症：造影剂过敏；严重的心、脑、肝、肾功能不全且危及生命者；凝血机制明显障碍，严重溃疡性疾病经内科治疗未能纠正者；患肢已屈曲挛缩及麻痹者，坏死达到骨科截肢指证者；患肢存在严重感染引起败血症达到骨科截肢指证者；近期有心肌梗塞、心绞痛或其他重要器官严重病变者。其他不适于介入手术的风险及疾病。PTA的临床评价 ：间歇性跛行和疼痛的改善以及溃疡愈合都看作PTA 成功的指标。即使进行了足掌部分截肢术，患者只要能保持足底站立就也认为保肢成功。任何膝上截肢术都看作手术失败。

     糖尿病足的介入手术还包括介入溶栓治疗，介入溶栓治疗是将导管置入静脉或动脉内灌注溶栓药物，及直接将溶栓导管置入新鲜血栓中进行溶栓。经腘静脉顺行置管较为常用，对于远端深静脉及胫腓静脉丛的血栓，可将导管置入动脉内进行灌注溶栓治疗。经导管溶栓术提高了血栓局部溶栓药物的浓度和药物血栓接触时间，提高了溶栓效果，同时减少溶栓药物剂量，降低出血及并发症的可能性。当造影证实血栓已经完全溶解或大部分溶栓后，应留置导管，维持尿激酶灌注24小时。介入溶栓治疗可有效保护胰岛B细胞、内皮细胞等免受自由基的攻击，从多种环节改善糖尿病足氧化应激损伤，加速血糖达标，改善下肢供血了，促进溃疡愈合。

     综上所述，不论是PTA还是介入溶栓治疗，其主要目的是获得直达足部的血流，其临床目的是促进溃疡愈合、减轻疼痛、最大限度避免截肢，以上是血管内介入治疗的主要目标，并非必须保证单次介入治疗后患者血管的长期通畅。介入治疗迅速改善了肢体血供，为患足溃疡和截趾伤口愈合赢得了时间，虽然球囊扩张术后存在再狭窄，但是再狭窄是个渐进的过程，在此过程同时肢体的侧支循环也赢得时间得以有效的建立，这正是球囊扩张的临床意义和价值，是达到救肢率远大于血管通畅率的关键点。球囊扩张手术具有可重复性，即使手术失败也不会妨碍进一步血管旁路移植手术。因此介入治疗目前成为糖尿病足最直接、最有效的治疗方法之一，作为微创治疗，避免了心脑血管疾病较高的风险，住院周期短且易于重复进行，具有很大的优势。（神经内科•叶斌）

糖尿病足的骨科截肢手术

    糖尿病下肢大血管病变部位最严重的是膝以下血管，胫动脉和腓动脉及其分支。坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术者，要给予有效的截肢，尽可能在膝以下截肢，因本病主要累及下肢的大、中动脉即股动脉和腘动脉，且病人多年老体弱，伴有糖尿病、高血压等并发症，因此截肢平面不宜过低，应行股部或小腿截肢术，手术平面的选择即为是否保留膝关节。因膝关节附近有旋股外侧动脉的分支及膝降动脉等组成的膝关节动脉网，所以病人即使是股动脉或动脉闭塞，若侧支循环形成良好，亦可行小腿截肢术。病情允许的条件下，截肢前最好做血管造影，以决定截肢平面，用于了解下肢血管闭塞程度、部位，既可为决定截肢平面提供依据，又可为血管旁路手术做准备。在DSA造影过程中即可行动脉硬化闭塞段球囊扩张、支架植入等微创介入治疗，使得截肢平面降低成为可能。彩色多普勒可以提供有限的局部的血管评价帮助。

    1981年Malone提出糖尿病足截肢手术最佳平面需符合的原则如下：首先应当使用血管重建方法最大程度地保留肢体；其次选择截肢平面的数量化评估；在保证伤口愈合的前提下实现最远端的截肢，有利于假肢的安装和功能恢复，在康复的前提下，尽量缩短住院时间，有效地节省资金，并匹配适宜的医疗和假肢护理。

     国内谷涌泉DSA下肢动脉评分与评估标准如下：正常动脉：腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、腓动脉各为10分；完整的足部动脉弓为5分。病变动脉：一处<50%的狭窄为-1分，一处>50%的狭窄为-2分，一处短段闭塞<5cm为-3分，一处长段闭塞>5cm为-5分，动脉正常腔至小腿下1/3处闭塞为-7分，动脉正常腔至小腿上1/3处闭塞为-9分，整条动脉闭塞为-10分，多处<50%狭窄为-5分，多处>50%狭窄为-6分，多处闭塞为-8分，整条狭窄动脉<50%正常直径为-6分，部分通畅的足部动脉弓为-3分，小腿上有丰富的侧支为+2分，足背部有丰富的侧支为+1分。

     评价计分结果：<12分多膝上截肢，12-19分多膝下截肢，20-25分可考虑半足截肢，20-25分或者>25分可考虑单纯足趾截肢。目前这一标准是糖尿病足的骨科的截肢标准。

     骨科的截肢治疗是在严格符合手术适应症和严格有效评估的前提下进行的最终姑息治疗，目的是防止溃疡、感染、坏疽的加重及扩散，防止全身败血症等严重致死和致命的并发症。临床应当尽量的早期治疗和早期预防，以有效降低截肢率，提高患者的生存质量和生活水平。（骨科•廖亮）

糖尿病足的血管搭桥和旁路移植手术

     下肢动脉旁路移植术是目前常用的手术方式，主要用于下肢动脉闭塞情况下，远端有较好的动脉流出道。采用各类人造血管或自体静脉或动脉于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。此类方法包括2种方法，一种是目前最常用的股动脉-膝上或膝下腘动脉旁路移植，此方法是血管外科最常见的手术之一，尤其是股动脉-膝上腘动脉旁路移植。另外一种是下肢远端小动脉旁路移植，由于下肢动脉移植最远端的吻合口是吻合在小腿动脉上，所以手术难度非常大，效果不理想。

      糖尿病足动脉旁路移植的适应证：(1) 下肢远端有比较好的动脉流出道。(2) 患者体质好，能够耐受手术创伤的打击。糖尿病足动脉旁路移植的禁忌证：(1) 下肢远端没有动脉流出道。(2) 患者体质差，无法耐受手术创伤的打击。(3) 同时患有严重心、脑血管疾病者。(4) 肝、肾、肺等严重脏器功能不良者。(5) 全身感染严重者。(6) 机体凝血功能障碍者。(7) 术后不适合抗凝者。

     糖尿病足主一髂动脉病变者，可采用腹主一股或髂动脉旁路手术或者股总动脉-N动脉(膝上或膝下)旁路移植术。对年龄大、全身情况不良者，可选用较为安全的解剖外旁路手术，包括腋一股动脉旁路手术和股一股动脉旁路术；这几种方式在我国开展也比较普及，由于手术创伤较大，对于同时伴有严重的心脑血管疾病或其他疾病的患者要慎重。

      目前糖尿病足下肢缺血治疗方法选择的原则上逐步采用血管腔内介入治疗和动脉旁路移植手术同时应用的复合手术治疗，并且根据患者的体质、年龄、并发症多少、糖尿病足的分级进行综合判断及手术等级和强弱偏重选择。（血管外科•卞栋）

随访与展望

      常规的下肢缺血综合治疗后患者的随访监测，主要包括：下肢血管超声踝臂指数（A nkle-Brachial Index ratio，ABI） ，下肢经皮氧分压测定（transcutaneous oxygen tension，TcPO2），神经电生理监测（NCV，肌电图，神经电图）；下肢TCD微栓子监测；下肢CTA，核磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）及灌注成像（magnetic resonance perfusion，MRP），易于对病变血管管腔的手术改善率，术后再狭窄率及侧枝代偿情况进行定量，便于更加客观的评价综合治疗和手术疗效。

     出院后每3 个月进行随访下肢TCD\CTA\MRA 检查。当有间歇性跛行及可疑再狭窄发生时，随时进行多普勒超声或MRA 检查。如有必要，则进行第2 次血管造影或PTA手术。临床随访包括记录足背动脉脉搏，步行距离，间歇性跛行，疼痛，溃疡愈合和是否进行截肢术。

1997年Asahara等发现血管内皮细胞祖细胞        （Endothelial progenitor cell，EPC）大量存在于正常的骨髓、脐血、外周血和脾中，支持了成人体内存在循环EPC的假说，开创了血管新生的基础。日本最早使用这一技术于临床，我国宣武医院在国内最早开展这一技术，目前用于临床的主要是骨髓血和外周血干细胞移植。自体干细胞治疗糖尿病下肢缺血至少有2个优点：1，不存在免疫排斥；；2，没有胚胎干细胞的伦理道德问题。我院的糖尿病足多学科综合治疗刚刚起步，在未来的发展中将愈加完善，愈加成熟，自体干细胞移植等先进的技术也将逐步应用在糖尿病足的综合治疗中，相信我们在创造良好社会效益的同时，也将有利于我院医疗水平的提高。（神经内科•叶斌）