人感染禽流感诊疗方案

（2024年版）

人感染 禽流感 （Human infection with avian influenza） 是由禽流感病毒中某些亚型（如H5、H6、H7、H9及H10 等亚型病毒中的一些毒株）感染人所引起的急性呼吸道传染 病，临床症状因感染病毒的亚型不同而异，重症病例可出现 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多器官功能衰竭，甚至死 亡。全球每年均有人感染禽流感病例发生，为规范人感染禽 流感的诊治，实现对病例的早发现、早治疗，减少重症和死 亡，在《人禽流感诊疗方案（2005版修订版）》和《人感染 H7N9禽流感诊疗方案（2017年第1版）》基础上，结合国 内外研究进展和诊疗经验，制订本诊疗方案。

一、病原学

禽流感病毒属正黏病毒科（Orthomyxovirus）甲型（A 型）流感病毒属，病毒粒子呈多形性，其中球形直径为80 nm~120nm,有囊膜。基于囊膜血凝素（H）和神经氨酸酶 （N）抗原性不同，分成不同H亚型和N亚型。基因组为 分节段的单股负链RNA。至今发现能感染人的禽流感病毒 亚型有：H3N8、H5N1、H5N2、H5N6、H5N8、H6NI、H7N2、 H7N3、H7N4、H7N5、H7N7、H7N9、H9N2、H10N3、H10N5、 H10N7、H10N8 等。

禽流感病毒对乙醛、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常 用消毒剂（如氧化剂、含氯消毒剂和碘剂）、紫外线等均可 迅速破坏其感染性。65。（2加热30分钟或10（TC2分钟可灭活。

二、流行病学

人感染禽流感全年均可发生，冬春季多发。

（一）传染源。

主要为病/死禽和携带禽流感病毒的健康禽类，也可以 为携带禽流感病毒的猪、牛等哺乳动物，感染禽流感病毒的 人或其他动物也是可能的传染源。

（二）传播途径。

1 .呼吸道传播。

吸入含有禽流感病毒颗粒的飞沫或气溶胶感染。

2 .接触传播。

通过接触感染的禽、其它动物或其分泌物、排泄物，或 接触被病毒污染的环境或物品感染。

（三）易感人群。

人群普遍缺乏对禽流感病毒的预存免疫，但由于禽流感 病毒具有较严格的宿主特异性，一般认为人群对禽流感病毒 不易感，仅可造成少数个体暴露后感染和发病，特别是从事 家禽养殖、运输、加工、交易等人群。

三、发病机制及病理改变

（一）发病机制。

H5、H7亚型禽流感病毒血凝素主要识别a-2,3唾液酸 受体（主要分布在人下呼吸道），H9N2亚型禽流感病毒主 要识别a -2,6唾液酸受体，部分H7、H10和H3亚型禽流感 病毒具有a -2,3和a -2,6唾液酸受体双结合特性。病毒可通 过细胞内吞作用进入下呼吸道黏膜上皮细胞和II型肺泡上 皮细胞，并在细胞核内进行转录和复制，形成子代病毒并感 染其他细胞，感染严重者可诱发细胞因子风暴（如IL-6、IL-8、 IL-10, TNF-a、IFN-a、IFN-3、IFN-Y、CXCL9、CXCL10 和CCL-2等明显升高），导致全身炎症反应，造成广泛组织 和器官损伤，可出现ARDS、休克、脑病及多器官功能不全 等。

（二）病理改变。

靶细胞主要是II型肺泡上皮细胞。肺炎患者急性期肺部 可见弥漫性肺泡上皮损伤，支气管黏膜坏死，肺泡内淋巴细 胞浸润，可见散在出血灶、肺不张和肺透明膜形成，后期可 见纤维组织增生。

四、临床表现和实验室检查

（一）临床表现。

潜伏期为1~7天，个别可达12天以上。

临床表现因感染不同亚型禽流感病毒而异。常表现为发 热，体温可达39t以上，伴咳嗽、头痛、肌肉酸痛，还可 伴有恶心、腹痛、腹泻等消化道症状。重症病例进展迅速， 多在发病5~7天出现肺炎，多有中至重度ARDS,部分出 现休克、急性肾损伤、横纹肌溶解、弥漫性血管内凝血、 Reye综合征、急性坏死性脑病、细菌或真菌感染等并发症。 轻者表现为上呼吸道感染症状，如鼻塞、流涕、咽痛、咳嗽 等，或仅表现为结膜炎。

人感染禽流感的预后与感染病毒的亚型有关，感染 H5N1、H5N6、H7N9和H10N8者预后较差，病死率可达 40%以上，还与患者年龄、基础疾病、并发症等有关。

（二）实验室检查。

1 .血常规：白细胞总数一般正常或降低，重症患者白细 胞、淋巴细胞和血小板减少。

2 .血生化：血清氨基转移酶升高（AST较ALT升高更 为明显）、乳酸脱氢酶、肌酎、C反应蛋白、乳酸等升高， 少数患者肌酸激酶、肌红蛋白升高、白蛋白明显下降。

3 .动脉血气分析：ARDS患者血氧分压、血氧饱和度、 氧合指数下降，酸碱失衡。

4 .影像学检查：

肺炎患者肺部出现弥漫性、多灶性或斑片状浸润影，也 可表现为节段性或小叶实变和间质性浸润。重症者可在短时 间快速进展为双肺多叶段弥漫性磨玻璃影和实变，病变内可 见“空气支气管征”，可合并胸腔积液。

出现急性坏死性脑病时，CT或MRI可见对称性、多灶

性脑损伤，包括双侧丘脑、脑室周围白质、内囊、壳核、脑 干被盖上部(第四脑室、中脑水管腹侧)和小脑髓质等。

5 .病原学和血清学检查：

核酸检测和病毒分离常用标本为鼻咽拭子、咽拭子、痰、 气管抽取物、肺泡灌洗液和支气管灌洗液等呼吸道标本。

(1)呼吸道标本中检测到禽流感病毒特异性核酸。

(2)培养分离到禽流感病毒，并经亚型鉴定确认。

(3)血清禽流感病毒IgG抗体由阴性转为阳性或恢复 期血清IgG抗体滴度比急性期升高4倍及以上。

五、诊断

应结合流行病学史、临床表现和实验室检测结果进行综 合判断：

6 .疑似病例。

具备上述临床表现者，同时具备以下流行病学史中任何 一项；

(1)发病前14天内，接触或处理过禽(尤其是病/死 禽)及未经熟制加工的禽/蛋制品，或暴露于被禽的排泄物 和分泌物污染的物品或环境；

(2)发病前14天内，曾经到过有活禽交易和/或宰杀 的场所；

(3)发病前14天内，与人感染禽流感疑似或实验室确 诊病例有过密切接触，包括共同生活、居住或陪护等；

(4)发病前14天内，居住、生活、工作或到访过的

地区曾出现异常病/死禽；

(5)高危职业史：从事禽类饲养、贩卖、屠宰、加工、 诊治等工作的职业人员；可能暴露于禽流感病毒或潜在感染 性材料的实验室职业人员；未采取有效的个人防护措施，处 置动物禽流感疫情的人员；未采取有效的个人防护措施，诊 治、护理、调查、处置人感染禽流感疑似或实验室确诊病例 的医疗卫生专业人员。

7 .确诊病例。

符合疑似病例者，且具备病原学和血清学检查阳性结果 中任何一项：

(1)禽流感病毒特异性核酸阳性；

(2)培养分离出禽流感病毒，并经亚型鉴定确认；

(3)血清禽流感病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期 滴度呈4倍及以上升高。

六、重型与危重型病例

(一)重型。

1 .成人符合下列任何一条：

(1)出现气促，呼吸频率(RR) 230次/分；

(2)静息状态下，吸空气时指氧饱和度W93%；

(3)动脉血氧分压(PaCh)/吸氧浓度(FiO2) W 300mmHg (lmmHg=0.133kPa)；

高海拔(海拔超过1000米)地区应根据以下公式对 PaCh/FiCh 进行校正：PaO2/FiO2X[760/大气压(mmHg)]；

(4)临床症状进行性加重，肺部影像学显示24~48小 时内病灶明显进展＞50%者；

(5)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。

2 .儿童符合下列任何一条：

(1)持续高热超过3天；

(2)出现气促(V2月龄，RR260次/分；2~12月龄， RR250 次/分；1 ~5 岁，RR240 次/分；＞5 岁，RR230 次 /分)，除外发热和哭闹的影响；

(3)静息状态下，吸空气时指氧饱和度W93%；

(4)出现辅助呼吸(鼻翼扇动、三凹征)；

(5)出现嗜睡、惊厥；

(6)拒食或喂养困难，有脱水征。

(二)危重型。

符合以下情况之一者：

1 .出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

2 .出现休克；

3 .急性坏死性脑病；

4 .合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

七, 鉴别诊断

1 .主要与季节性流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、

冠状病毒、肺炎支原体等其它病原体引起的呼吸道感染相鉴 别，相应病原学检查阳性可鉴别。

2 .伴有腹泻等消化道症状者应与腺病毒、轮状病毒、诺 如病毒等病原体引起的感染性腹泻相鉴别，相应病原学检查 阳性可鉴别。

3 .伴有脑炎等脑病表现者应及时行脑脊液检查，并与其 它病毒性脑炎如流行性乙型脑炎、单纯疱疹病毒脑炎、肠道 病毒感染所致脑炎脑膜炎等相鉴别，相应病原学检查阳性可 鉴别。

4 .伴有血小板降低表现者应与发热伴血小板减少综合 征等相鉴别，大别班达病毒等核酸检测或特异性抗体阳性可 鉴别。

八、治疗

(―)一般治疗。

1 .按呼吸道传染病要求隔离治疗，疑似病例应单间隔离, 相同亚型确诊病例可安置在同一间病房隔离治疗。

2 .保证充分营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环 境稳定。高热者物理降温，合理选用退热药物，儿童忌用阿 司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。咳嗽咳痰严 重者给予祛痰药物。

3 .密切监测生命体征，特别是静息和活动后的指氧饱和 度等。对基础疾病相关指标进行监测。

4 .根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、C反 应蛋白、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能、肌酸激酶等）、

凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。

5 .根据病情给予规范氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧 和经鼻高流量氧疗（HFNC）。

6 .抗菌药物治疗：有继发细菌感染征象时方可使用抗菌 药物，应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用 广谱抗菌药物。

7 .有基础疾病者给予相应治疗。

（二）抗病毒治疗。

对疑似病例应尽早经验性给予抗流感病毒治疗，不必等 待病毒检测结果。发病48小时内进行抗病毒治疗可减少并 发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48小时 的患者依然可从抗病毒治疗中获益。

1 .神经氨酸酶抑制剂。

（1）奥司他韦（胶囊/颗粒）：成人剂量每次75mg,每 日2次。1岁以下儿童推荐剂量：。~8月龄，每次3.0mg/kg, 每日2次；9~11月龄，每次3.5mg/kg,每日2次。1岁及 以上年龄儿童推荐剂量：体重不足15kg者，每次30mg,每 日2次；体重15~23kg者，每次45mg,每日2次；体重 23~40kg者，每次60mg,每日2次;体重大于40kg者， 每次75mg,每日2次。疗程5天，重症患者疗程可适当延

长。肾功能不全者要根据肾功能调整剂量。

(2)扎那米韦(吸入喷雾剂)：适用于成人及7岁以上 青少年，用法：每次10mg,每天2次(间隔12小时)，疗 程5天。原有哮喘或其他慢性呼吸道疾病患者不推荐使用吸 入性扎那米韦。不推荐扎那米韦吸入粉剂用雾化器或机械通 气装置给药。

(3)帕拉米韦：成人用量为300~600mg，小于30天 新生儿6mg/kg, 31~90天婴儿8mg/kg, 91天~17岁儿童 10mg/kg,静脉滴注，每日1次，1~5天，重症患者疗程可 适当延长。

2 .RNA聚合酶抑制剂。

(1)玛巴洛沙韦：适用于＞5岁儿童及成人，单剂次 口服，体重20 kg至80 kg的剂量为40mg,体重280 kg的 剂量为80mgo

(2)法维拉韦：适用于成人，口服，第Id,每次1600mg, 每日2次；第2~5d,每次600mg,每日2次。

3 .血凝素抑制剂。

阿比多尔：适用于成人，口服。用量为每次200mg,每 日3次，疗程5天。

目前，甲型流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚 乙胺(Rimantadine)耐药，不建议使用。

(三)重型、危重型治疗。

1 .治疗原则：在上述治疗的基础上，积极防治并发症， 治疗基础疾病，预防继发感染，及时进行器官功能支持。

2 .呼吸支持：

(1)鼻导管或面罩吸氧。

PaCh/FiCh低于300 mmHg的重型患者立即给予氧疗。

(2)经鼻高流量氧疗或无创通气。

PaO2/FiO2低于200 mmHg应给予HFNC或无创通气 (NIV),无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气， 即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。

(3)有创机械通气。

一般情况下，PaCh/FiCh低于150 mmHg,特别是吸气 努力明显增强的患者，应考虑气管插管，给予有创机械通气， 实施肺保护性机械通气策略。对于中重度ARDS患者，或 有创机械通气FiCh高于50%时，可采用肺复张治疗，并根 据肺复张的反应性，决定是否反复实施肺复张手法。

(4)气道管理。

加强气道湿化，建议采用主动加热湿化器；建议使用密 闭式吸痰，必要时气管镜吸痰；积极进行气道廓清治疗，如 振动排痰、高频胸廓振荡、体位引流等；在氧合及血流动力 学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流 及肺康复。

(5)体外膜肺氧合(ECMO)o

ECMO启动时机。在最优的机械通气条件下（FiO2^ 80%,潮气量为6ml/kg理想体重，PEEP^5cmH2O,且无禁 忌证），且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下 之一，应尽早考虑评估实施ECMO：

①PaCh/FiO2V50mmHg 超过 3 小时；

②PaO2/FiO2〈80mmHg 超过 6 小时；

③动脉血pH<7.25且PaCO2>60mmHg超过6小时， 且呼吸频率>35次/分；

④RR>35次/分时，动脉血pH V 7.2且平台压〉 30cm%0。

符合ECMO指征，且无禁忌证的危重型患者，应尽早 启动ECMO治疗。

3 .循环支持：危重型患者可合并休克，应在充分液体复 苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、 心率和尿量的变化，以及乳酸和剩余碱。必要时进行血流动 力学监测。

4 .急性肾损伤和肾替代治疗：危重型患者可合并急性肾 损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。在积极纠 正病因的同时，注意维持水、电解质、酸碱平衡。连续性肾 替代治疗（CRRT）的指征包括：①高钾血症；②严重酸中 毒；③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

（四）中医治疗。

本病属于中医“疫病”范畴，初期邪毒犯肺多见卫气同 病，表现为高热、咳嗽；快速进展为重症，疫毒壅肺，耗伤 元气，表现为喘憋、气促，或伴痰中带血；继而毒热内陷、 内闭外脱、化源竭绝，表现为四肢厥冷、喘脱。本病恢复期 多表现为余热未尽，气虚阴伤。

1 .初期一毒热犯肺，卫气同病。

临床症状：发热，或伴微恶风寒，汗少或无汗，咳嗽， 少痰，或伴咽干、咽痛，肌肉疼痛。舌红苔薄，脉滑数。

治则治法：清热解毒，宣肺透邪。

推荐方剂：银翘散、升降散、麻杏石甘汤。

常用药物：金银花10g、连翘10g,荆芥10g,蝉蜕10g. 炙麻黄5g、杏仁9g、生石膏30g （先煎）、芦根30g、桔梗 6g、生大黄3g、薄荷6g （后下）、生甘草5g。

煎服法：水煎服，日1剂，必要时一日可用2剂，每 4一6小时口服1次。

加减法：舌苔厚腻者，加苍术、蕾香；乏力、气促者， 加用人参。

推荐中成药：金花清感颗粒、疏风解毒胶囊等，儿童可 选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。

2 .进展期一疫毒壅肺，耗伤元气。

临床症状：持续发热，或壮热不退，咳嗽，乏力，喘憋 气促，或伴痰中带血，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉数。

治则治法：泻肺通腑，益气解毒。

推荐方剂：宣白承气汤、草芮大枣泻肺汤、生脉散。

常用药物：全瓜篓30g、生大黄6g、银花15g、亭茄子 15g、炙麻黄6g生石膏30g （先煎）、赤芍15g、人参10g、 麦冬15g、生甘草5g。

煎服法：水煎服，日1剂，必要时2剂，每4-6小时口 服或鼻饲一次。

加减法：烦躁、神昏者，上方送服安宫牛黄丸；痰中带 血重者加仙鹤草、三七粉。

推荐中成药：痰热清注射液、血必净注射液、热毒宁注 射液、喜炎平注射液、生脉注射液等。

3 .危重期一毒热内陷，内闭外脱。

临床症状：高热不退，烦躁不宁，神识昏蒙，唇甲青紫， 呼吸浅促，胸腹灼热，四末不温或厥逆，腹胀尿少，舌淡暗， 苔白腻，脉微欲绝。

治则治法：回阳固脱，解毒开窍。

参考方剂：参附汤、茯苓四逆汤、安宫牛黄丸。

常用药物：人参20g、炮附子10g （先煎）、山萸肉30g、 炙甘草15g、干姜10g、茯苓20g。

煎服法：水煎，加用安宫牛黄丸后，每次鼻饲30-50 毫升，每2-3小时1次，或每小时30毫升胃肠泵入或结肠 滴注。

推荐中成药：参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、 血必净注射液、痰热清注射液。

4 .恢复期一余热未尽，气虚阴伤。

临床症状：神倦乏力，气短，咳嗽迁延，干咳或痰少, 食欲不振，舌暗红，苔薄白或黄，脉细。

治则治法：清解余热，益气养阴。

推荐方剂：沙参麦门冬汤、生脉散、六君子汤。

常用药物：太子参20g、麦冬15g、北沙参15g、茯苓 15g、炒杏仁10g、生麦芽15g、芦根20g、炒白术15g、生甘草5go

煎服法：水煎服，日一剂。

九、 医院感染控制措施

（一）按照标准预防原则，采取经空气传播疾病的隔离 与预防措施，根据诊疗、护理操作可能造成的传播风险选择 个人防护准备。

（二）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值 班室等区域物体表面的清洁和消毒。

（三）按照要求规范处理医疗废物，患者转出或离院后 进行终末消毒。

十、预防

避免接触生病或死亡动物，包括野生鸟类，与动物或其 环境接触应做好个人防护和手卫生；保持良好饮食习惯，生 熟分开，生肉煮熟后食用；不要购买活禽，鼓励购买集中宰 杀处理好的冷鲜或冰鲜禽。若有发热等不适症状，应尽快就诊，并告知接诊医生发病前有无禽类接触史或是否去过活禽市场。