麻疹诊疗方案

(2024年版)

麻疹(Measles)是由麻疹病毒(measles vims)引起的 急性出疹性呼吸道传染病，为《中华人民共和国传染病防治 法》规定的乙类传染病。主要表现为发热、流涕、咳嗽、流泪、畏光和斑丘疹等，少部分可出现肺炎、喉炎、中耳炎、 心肌炎、脑炎等并发症，重症可导致死亡。为进一步规范麻 疹的临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订本诊疗方案。

一、病原学

麻疹病毒为副黏病毒科麻疹病毒属，只有一个血清型， 人是麻疹病毒的唯一宿主。基因组为单股负链RNA,包括 24个基因型，分属于8个进化分支(A-H),基因型A仅见 于疫苗株。麻疹病毒血凝素(hemagglutinin, H)和融合蛋 白(fusion protein, F)诱导机体产生保护性中和抗体。

麻疹病毒对外界抵抗力较弱，对热、酸、干燥、紫外线 和一般消毒剂均敏感。在日光照射或流通空气中20分钟即 失去致病力，56P 30分钟可灭活。

二、流行病学

(一)传染源。

患者是主要传染源。从潜伏期末至出疹后5天内都有传 染性，以前驱期最强。免疫力低下患者传染期可延长。

（二）传播途径。

主要经呼吸道飞沫传播和气溶胶传播。接触被病毒污染 的物体亦可造成感染。

（三）易感人群。

人群对麻疹普遍易感，对麻疹病毒没有免疫力的人群暴 露后的显性感染率达到90%以上。

三、发病机制

麻疹病毒进入人体口咽部后，吸附并侵袭呼吸道上皮细 胞，繁殖扩展至局部淋巴组织，进入巨噬细胞或淋巴细胞， 在感染后第2或第3天发生第一次病毒血症，到达全身网状 内皮细胞，并在该处广泛繁殖，在第5~7天发生第二次病 毒血症，散布到全身皮肤黏膜、组织和器官，造成病变。皮 疹为病毒直接或免疫损伤致皮肤浅表血管内皮细胞肿胀、增 生、渗出，真皮淋巴细胞浸润、充血肿胀所致。由于崩解的 红细胞和血浆渗出，致皮疹消退后遗留色素沉着，表皮细胞 坏死及退行性变形成疹后皮肤脱屑。如损伤肺、心脏、脑等 组织，可引起肺炎、心肌炎、脑炎或脑病等并发症。在感染 过程中，除了麻疹病毒直接侵犯宿主细胞引起病变外，机体 也会发生一系列免疫反应导致器官损伤。由于呼吸道上皮细 胞水肿和纤毛缺失，局部屏障功能下降，可继发细菌或其他

病毒感染。

四、病理改变

麻疹的病理特征是感染部位数个细胞融合形成多核巨 细胞，称为华弗细胞(Warthin-Finkeldey cells),其大小不 一(15~100 um),内含数十至百余个核，核内外均有嗜酸 性包涵体，尤以胞浆内为多，电镜下包涵体内有排列整齐的 病毒核壳体，可见于皮肤、结膜、呼吸道和胃肠道黏膜、全 身淋巴组织、肝、脾等处。口腔麻疹黏膜斑病理改变与皮疹 相似，可见充血、渗出、坏死。胃肠黏膜也有类似改变。心 肌可出现间质水肿及单核细胞浸润。并发脑炎时脑组织可出 现充血、水肿、点状出血或脱髓鞘病变。肝肾等实质器官可 见细胞变性或灶状坏死。

五、临床表现

潜伏期7~21天，一般为10~14天。

(一)前驱期。

持续2~4天。首先出现发热、不适和厌食，随后出现 流涕、打喷嚏、鼻塞、声音嘶哑和咳嗽等表现。结膜炎严重 程度不一，可伴流泪或畏光。起病后2~3天约90%患者口 腔出现麻疹黏膜斑(Koplik's spots,柯氏斑)，为0.5~1mm 白色、浅灰色隆起，基底发红，可发生融合，通常位于与第 二磨牙相对的颊黏膜，也可蔓延至硬腭和软腭，为麻疹前驱 期特征性体征，具有临床诊断意义。

（二）出疹期。

多于发热3~4天开始出疹，持续3~5天。皮疹首现于

耳后、发际、颜面部和颈部，逐渐蔓延至躯干和四肢，最后 至手掌和足底。皮疹为淡红色斑丘疹，大小不等，直径2~ 5mm,压之褪色，可融合成片，疹间皮肤正常。此期中毒症 状加重，体温升高，咳嗽加剧，全身淋巴结、肝、脾可肿大。 儿童可有高热、惊厥。手掌、足底出疹后，若无并发症，体 温开始下降，进入恢复期。

（三）恢复期。

出疹3~5天后，全身情况改善，皮疹按出疹顺序消退, 疹退后留下棕褐色色素沉着及糠效样脱屑，1~2周后消失。

儿童麻疹肺炎、心功能衰竭更多见，成人麻疹肺炎少见, 几乎没有心功能衰竭。

孕妇感染麻疹病情相对较重。妊娠早期可引起自然流产 和死胎；妊娠中、晚期可发生死产和早产，但一般不引起胎 儿发育畸形；在分娩前不久患麻疹的孕妇可经胎盘将麻疹病 毒传给胎儿，发生新生儿麻疹。

重症麻疹可表现为持续高热或体温不升，皮疹可呈出血 性，可并发呼吸衰竭、循环衰竭、脑炎或脑病等。

既往接种过麻疹疫苗者一般不会感染麻疹病毒，个别感 染者临床表现不典型，中低热或无发热，呼吸道症状轻，可 无柯氏斑，皮疹可于发热当天出现，出疹顺序和分布不典型，

皮疹稀疏，出疹期短，少见脱屑，一般不留色素沉着。

（四）并发症。

1 .肺炎：为麻疹最常见并发症，主要为麻疹病毒所致间 质性肺炎，亦可继发细菌及其他病毒性肺炎。多发生于出疹 期，以5岁以下婴幼儿和儿童多见，是引起患儿死亡的主要 原因。

2 .心肌炎、心功能不全：多见于2岁以下并发肺炎或营 养不良患儿。

3 .喉炎：多见于低龄儿童，易发生喉梗阻，出现“三凹 征”，重者可窒息死亡。

4 .中耳炎：主要发生于婴幼儿，由麻疹病毒或继发细菌 感染引起。

5 .中枢神经系统受累：较少见。主要表现为脑炎，好发 于婴幼儿，见于麻疹急性期，大多预后良好，严重者可有智 力障碍、癫痫、偏瘫等后遗症。极少数出现急性播散性脑脊 髓炎（acute disseminated encephalomyelitis, ADEM）,发生 在麻疹感染后期。亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）是一种罕见的致死性慢性进行性脑 退行性病变，发病率1/100万，多发生于2岁前患过麻疹的 儿童，预后差。

6 .肝损伤：主要表现为丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天 门冬氨酸氨基转移酶（AST）轻、中度升高，多见于成人。

六、实验室检查

（一）一般检查。

1 .血常规。

外周血白细胞总数正常或减少，淋巴细胞计数可减少。 继发或合并细菌感染者白细胞总数和中性粒细胞计数可升 高。重症麻疹患者血小板可减少。

2 .其它检查。

ALT、AST、肌酸激酶（CK）及其肌酸激酶同工酶 （CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）等可升高。

（二）病原学和血清学检查。

核酸检测和病毒分离常用标本为咽拭子、鼻咽拭子或鼻 咽分泌物、唾液、尿液，出疹5天内采集标本最佳。

1 .核酸检测。

麻疹病毒核酸检测阳性。

2 .病毒分离。

分离到麻疹病毒。

3 .血清学检查。

未接种麻疹疫苗的患者血清麻疹病毒IgM抗体在出疹 后1~4天出现，1周左右达高峰，可持续6~8周。4~28 天内检测IgM抗体最敏感，出疹3天内可能为阴性。麻疹 病毒IgG抗体在出疹后7~10天出现，2周左右达高峰，可 持续终身。接种麻疹减毒活疫苗后8~56天内麻疹病毒IgM

抗体也可呈阳性。

（三）胸部影像学。

合并肺炎时，胸部影像学可表现为累及多叶段的小叶间 隔增厚和网格影，小片状和或大片状磨玻璃影和实变影，微 结节、小结节，马赛克征，合并胸膜腔/心包腔积液，合并 纵膈气肿。

七、诊断

根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析， 作出诊断。

（一）疑似病例。

出疹前7~21天有麻疹患者接触史，或麻疹流行地区居 住或旅行史，并有发热、流涕、咳嗽、流泪、畏光和斑丘疹 等临床表现者。

（二）临床诊断病例。

疑似病例，出现柯氏斑或有麻疹典型的皮疹特点及出疹 顺序。

（三）确诊病例。

疑似病例或临床诊断病例，具有以下任一项者：

1 .麻疹病毒特异性核酸阳性；

2 .培养分离到麻疹病毒（非疫苗株）；

3 .出疹后28天内麻疹病毒IgM抗体阳性（采血前8~56 天内无麻疹疫苗接种史）；

4 .血清麻疹病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈 4倍及以上升高。

八、鉴别诊断

（一）风疹。

全身症状轻，口腔黏膜光整，无黏膜斑。起病1~2天 出疹，迅速遍及全身，皮疹色淡，2~3天消退，无色素沉 着和脱屑，出疹时耳后、枕部淋巴结可肿大。口咽拭子或唾 液风疹病毒核酸阳性或血清特异性抗体阳性有助鉴别。

（二）幼儿急疹。

起病急，骤起高热，持续3~5天，体温下降或正常后 全身出现红色斑疹或斑丘疹，疹退后无色素沉着。唾液疱疹 病毒6型核酸阳性或血清特异性抗体阳性有助鉴别。

（三）猩红热。

多见于学龄前或学龄儿童，急性发热，皮疹多于发病1 天内出现，皮疹针尖大小，高出皮面，可伴瘙痒，疹间皮肤 可充血，疹退后指、趾皮肤有脱皮。伴咽痛，扁桃体红肿， 可见杨梅舌或口周苍白圈，颈部淋巴结肿大。咽拭子A组 B型溶血性链球菌培养或抗原或核酸阳性，或血链球菌溶血 素O抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈2倍及以上升高有 助诊断。

（四）川崎病（皮肤黏膜淋巴结综合征）。

多见于婴幼儿，以持续发热、睑球结膜充血、口唇软裂、 颈部淋巴结肿大、指趾端梭型红肿及恢复期指趾端脱皮等为 主要表现，病程中也可出现皮疹，但无麻疹特征性出疹顺序 及色素沉着，无口腔黏膜斑。外周血白细胞和中性粒细胞升 高，血小板升高，C-反应蛋白升高，血沉增快。抗菌药物治 疗无效。

（五）肠道病毒感染。

多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄儿童发病率最 高，可出现全身性皮疹，以丘疱疹多见，无麻疹特征性出疹 顺序，口腔黏膜可见溃疡，无麻疹口腔黏膜斑，出疹后一周 左右皮疹消退，疹退后无色素沉着。肠道病毒核酸检测阳性 有助鉴别。

（六）传染性单核细胞增多症。

由EB病毒（Epstein-Barr virus, EBV）原发感染引起, 好发于学龄前和学龄儿童。表现为急性发热、咽峡炎、扁桃 体肿大伴渗出且多有膜状物覆盖、颈部淋巴结肿大，肝脾肿 大。少部分患者出现类似麻疹样皮疹，但无麻疹典型的出疹 顺序及口腔黏膜斑，疹退后无色素沉着。外周血白细胞升高， 淋巴细胞升高为主，异型淋巴细胞增高，大多数患者肝酶异 常。急性期血清抗EBV-CA-IgM阳性和/或血清EB病毒DNA 阳性可助诊断。

（七）药物疹。

氨节西林和阿莫西林所引起的麻疹样皮疹较常见。无黏 膜斑，皮疹多样，无麻疹典型的出疹顺序，外周血嗜酸性粒 细胞计数和IgE水平可升高，停药后皮疹逐渐消退。

九、治疗

以对症支持治疗为主，无有效抗病毒治疗药物。

（一）呼吸道隔离。

疑似病例单间隔离，确诊患者可集中隔离。无呼吸道并 发症的患者隔离至出疹后5天，有肺炎并发症的患者隔离至 出疹后10天。

（二）一般治疗。

1 .加强护理：保持眼结膜、口腔、鼻腔、皮肤清洁，及 时清除分泌物。

2 .生命体征监测：病重或有基础疾病者给予呼吸、血氧 饱和度、心电监测。

3 .退热：高热时给予适量退热药，辅以物理降温。

4 .保证足够的热量和水分：进食少及高热者给予静脉适 量补液，防止、纠正脱水和电解质紊乱。

5 .补充维生素A：每天一次给药，连续2天。12月龄以 上儿童每次200000IU, 6月至11月龄每次100000IU,小于 6月龄每次50000IU,对于维生素A缺乏的有眼部症状的儿 童，2~4周后还应给予1剂相同剂量的维生素A。

（三）并发症治疗。

1 .肺炎：对单纯麻疹病毒性肺炎，无需使用抗菌药物治 疗。合并细菌性肺炎时合理使用抗菌药物治疗。痰多患者可 进行祛痰、气道雾化，必要时吸痰保持气道通畅。视缺氧程 度给予氧疗、经鼻高流量或机械通气。

2 .喉炎：常见于婴幼儿。轻度喉炎、无气促、无喉梗阻 表现患者，予激素雾化吸入治疗。有明显气促、喉梗阻表现 者可全身应用糖皮质激素（甲泼尼龙lmg/kg/d~2mg/kg/d, 或氢化可的松3mg/kg/d~5mg/kg/d ,或地塞米松0.2 mg/kg/d~0.5mg/kg/d）, 一旦发生严重喉梗阻，需紧急气管 切开。

3 .心功能不全和心肌炎：按心功能衰竭和心肌炎治疗。

4 .脑炎：按病毒性脑炎治疗。

（四）中医治疗。

麻疹以外透为顺，内传为逆。麻为阳毒，以透为顺，以 清为要，故清热透疹为基本治则。顺证据证予以辛凉透表、 清热解毒及养阴生津之治；逆证据证予以清热解毒、熄风开 窍及扶正固脱之法。方中药物剂量随年龄、病情、地域酌情 增减。

1 .顺证。

（1）前期一邪郁卫分。

临床症状：发热，恶风，鼻塞流涕，喷嚏，咳嗽，畏光 羞明，泪水汪汪，目赤胞肿，倦怠思睡，两颊黏膜红赤，发 热第2~3天颊黏膜可见麻疹黏膜斑，小便短黄，或大便稀

滤，舌红，苔薄白或微黄，脉浮数，指纹淡紫。

治法：辛凉透表。

推荐处方：宣毒发表汤加减。

常用药物：升麻3g、葛根9g、连翘9g、淡竹叶6g、牛 藩子6g、前胡6g、桔梗3g、枳壳（萩炒）3g、荆芥6g、防 风6g、薄荷6g、杏仁6g、甘草6g。

煎服法：水煎服，日一剂，分2次服（下同）。

加减法：高热无汗者，加浮萍；咽红肿痛者，加射干、 马勃；高热伤阴者，加生地、玄参、天花粉等；素体虚弱者, 加党参、黄黄、黄精等；疹出不畅、热甚烦躁、口渴舌绛者, 加生地黄、淡豆豉等。

推荐中成药：双黄连口服液。

（2）出疹期一邪入气营。

临床症状：发热，3-4天后疹出，疹点先出于耳后发际, 继而头面、颈部、胸腹、四肢，最后出于手心、足底、鼻准 部，丘疹稠密紫红，可伴有口渴欲饮，咳嗽加重，目赤哆多， 烦躁不安，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄，脉数，指 纹紫。

治法：解毒透疹。

推荐处方：清解透表汤加减。

常用药物：西河柳6g、蝉衣3g、葛根6g、升麻6g、连 翘6g、金银花6g、紫草5g、桑叶3g、菊花3g、炒牛芽子 6g、甘草6g_o

加减：壮热烦渴者，加生石膏、知母、桅子；咳嗽气促、 痰多者，加全瓜篓、鲜竹沥、浙贝母；皮疹稠密、紫黯成片

者，加生地黄、牡丹皮、赤芍。

推荐中成药：热毒宁注射液、喜炎平注射液。

(3)恢复期一余邪津伤。

临床症状：出疹后3~4天，皮疹按出疹顺序开始消退, 皮肤糠状脱屑，发热渐退，咳嗽减轻，声音嘶哑，食欲恢复, 舌红少津，苔薄，脉细数，指纹淡紫。

治法：养阴清热。

推荐处方：沙参麦冬汤加减。

常用药物：沙参9g、玉竹6g、生甘草3g、桑叶5g、麦 冬9g、白扁豆5g、天花粉5g。

加减：咳嗽不止者，加桑白皮；大便干结者，加决明子、 瓜篓仁、火麻仁；食欲欠佳者，加炒神曲、炒麦芽；潮热盗 汗者，加地骨皮、银柴胡；皮肤瘙痒者，加白鲜皮、地肤子、 鸡血藤；余热未清，低热不退，改用竹叶石膏汤加减。

推荐中成药：生脉饮。

2 .逆证。

(1)麻毒闭肺证：症状壮热持续不退，烦躁，精神萎 靡，咳嗽气喘，甚则呼吸困难，皮疹融合、稠密、紫暗或见 瘀斑，乍出乍没，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞。 治以清热解毒，宣肺开闭。方用麻杏石甘汤加味，用药如蜜 炙麻黄、杏仁、生石膏、生甘草、黄苓、虎杖、芦根、瓜萎

仁等。中成药可选用痰热清注射液。

(2)热毒攻喉证：症状壮热持续，咽喉肿痛或溃烂， 声音嘶哑，吞咽不利，饮水呛咳，咳如犬吠，甚则吸气困难, 胸高胁陷，面唇发劣，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数, 指纹紫。治以清热解毒，利咽消肿。方用清咽下痰汤加减, 用药如玄参、射干、桔梗、甘草、牛菊子、全瓜篓、浙贝母、 荆芥等。中成药可选用六神丸。

(3)邪陷心肝证：症见壮热不退，烦躁不安，澹妄， 皮肤疹点密集成片，遍及周身，色紫红，甚者神昏抽搐，大 便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄燥起刺，脉弦数，指纹紫、 达命关。治以清心开窍，平肝熄风。方用钩藤饮加减，用药 如钩藤、桑叶、菊花、茯神、竹茹、川贝母、生地黄、白芍、 甘草等。中成药可选用安宫牛黄丸。

十' 预防

1 .管理传染源：麻疹患者隔离至出疹后5天，伴呼吸 道并发症患者应延长到出疹后10天。

2 .切断传播途径：流行期间避免去公共场所或人多拥挤 处，出入应戴口罩；症状轻、无并发症的患儿可居家隔离； 医疗机构采取按经空气传播疾病的隔离与预防措施，做好患 者隔离安置及医务人员个人防护。

3 .免疫预防：预防麻疹的主要措施是麻疹疫苗接种。我 国免疫规划使用的为麻疹腮腺炎风疹联合减毒活疫苗(麻腮 风疫苗，MMR),共接种2剂次，8月龄、18月龄各接种1

剂，每剂皮下注射0.5ml。

4.暴露后预防：对无明确2剂次麻疹疫苗接种史的密切 接触者，暴露后尽早(最好在72小时内)接种疫苗，可提 供免疫保护或减轻病情。对于免疫功能低下、孕妇、6月龄 以下婴儿等无麻疹疫苗接种史或无既往感染史者，可于暴露 后6天内静脉注射丙种球蛋白(400mg/kg)_o