登革热诊疗方案

（2024年版）

登革热（Dengue fever, DF）是由登革病毒（Dengue virus, DENV）引起，经媒介伊蚊叮咬传播的急性传染病。其临床 特征为突起发热、全身疼痛、皮疹、出血及白细胞减少等， 严重者出现休克及重要器官衰竭，甚至死亡。近年来，我国 输入引发的本地传播登革热疫情累及地区呈扩大趋势，有由 南方亚热带地区向中、北部温带地区扩散倾向。为进一步规 范登革热临床诊疗工作，在《登革热诊疗指南（2014年第2 版）》基础上，结合国内外研究进展和诊疗经验，制订本诊 疗方案。

一、病原学

登革病毒属黄病毒科黄病毒属，病毒颗粒呈球形，直径 45~55nm,共有 4 个血清型（DENV-1、DENV-2、DENV-3 和DENV-4）,均可导致人类感染，引发重症，其中DENV-4 型病毒传播力较弱，累及范围较小。我国本地传播登革病毒 流行株血清型与境外输入病毒相关联，以DENV-1型、 DENV-2型多见。基因组为单股正链RNA,内含单一可读框 依次编码3种结构蛋白和7种非结构蛋白。NS1抗原是非结 构蛋白中的一种糖蛋白，在急性期血清中大量存在，可作为 早期诊断指标。

登革病毒对热敏感，56P30分钟可灭活，在4。（3条件下 其感染性可保持数周，在-7（TC或冷冻干燥状态下可长期存活。 超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高镒酸钾、龙胆 紫均可灭活病毒。

二、流行病学

（一）传染源。

登革热患者、隐性感染者和带病毒的非人灵长类动物。

（二）传播途径。

主要通过伊蚊叮咬传播。在我国传播媒介主要为白纹伊 蚊和埃及伊蚊。

（三）易感人群。

人群普遍易感，感染后部分人发病。登革病毒感染后， 可对相同血清型病毒产生持久免疫力，但对不同血清型病毒 感染不能形成有效保护。

（四）流行特征。

登革热在全球存在媒介伊蚊分布的热带、亚热带地区广 泛流行，累及全球100多个国家和地区。拉丁美洲地区、西 太平洋区、东南亚区、东地中海区等地区，登革热传播可常 年发生。我国虽尚未形成稳定的登革热本地传播疫源地，但 输入性病例常年可见。广东、云南、福建、浙江、广西、海 南等多个省份曾多次发生输入引发的本地传播登革热疫情， 夏秋季高发，各年龄段人群均可发病，以青壮年为主。

三、发病机制

登革病毒经伊蚊叮咬侵入人体后，在单核-巨噬细胞系统 增殖后进入血液循环，形成第一次病毒血症，然后定位于网 状内皮系统和淋巴组织中，在外周血单核细胞、组织中的巨 噬细胞和肝脏的Kupffer细胞内复制，再次进入血液循环， 形成第二次病毒血症，引起临床症状。登革病毒与机体产生 的特异性抗体结合形成免疫复合物，激活补体系统，导致血 管扩张、充血，通透性增加，血浆蛋白及血液有形成分外渗, 引起血液浓缩、出血和休克等病理生理改变。同时病毒可抑 制骨髓中白细胞和血小板生成。出血机制可能与血小板减少 及其功能障碍、凝血因子消耗有关。

重症登革热发病机制至今尚未完全阐明，登革病毒二次 感染所致的抗体依赖性增强作用(Antibody-Dependent Enhancement, ADE)、细胞因子风暴、病毒毒力变异等因 素发挥着重要作用。

四、临床表现

潜伏期一般为1~14天，多为5~9天。

登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样，病程可 分为急性发热期、极期和恢复期。多数病例病情较轻，仅有 发热期和恢复期表现，少数病例为重症登革热，表现为严重 出血、休克及重要脏器损伤。

(一)急性发热期。

常急性起病，发热为首发症状，可伴畏寒，24小时内体

温可达39P以上。部分病例发热3~5天后体温降至正常，1~ 3天后再度上升，称为“双峰热”（也称“马鞍热”）。发 热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并 可出现恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。颜面四肢可 见充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样 出血点及“皮岛”样表现（融合成片的红色斑疹，其中可见 散在小片正常皮肤）。可出现皮下出血、注射部位瘀斑、牙 龈出血、鼻蚂等不同程度的出血现象，束臂试验可阳性。此 期一般持续3~7天。

（二）极期。

通常发生在病程4~8天。部分患者高热持续不退，或 热退后病情加重，可出现腹部剧痛、持续呕吐、明显出血及 血浆渗漏征等。少数无明显皮肤黏膜水肿等表现的患者，仍 可出现严重出血如皮下血肿、消化道出血、阴道出血、咯血、 肉眼血尿、颅内出血等。

严重者可发生休克、弥漫性血管内凝血（DIC）和重要 脏器损伤等并发症。少数患者可继发细菌或真菌感染。

（三）恢复期。

发热、胃肠道症状、出血等逐渐好转，皮疹消退，可有 皮肤瘙痒。少数患者乏力等症状可持续数周甚至数月。

五、并发症

（一）休克。

为重症登革热表现之一，发生原因多与血浆渗漏、大量 出血有关。在持续发热或退热后病情突然恶化并出现休克表 现，可出现寒战、皮肤湿冷、烦躁不安、口唇紫细、脉速、 脉压差小于20mmHg,血压下降甚至不能测出等。

（二）DICo

表现为广泛严重的全身出血、栓塞、多器官功能衰竭和 顽固性休克等。实验室检查有以下三项及以上异常者可考虑 DIC：血小板低于100X10⁹/L或进行性下降；纤维蛋白原（FIB） 低于1.5 g/L或进行性下降；D-二聚体升高；凝血酶原时间 （PT）延长3秒以上或活化部分凝血活酶时间（APTT）延 长10秒以上。

（三）中枢神经系统受累。

以脑病、脑炎为主，表现为嗜睡、烦躁、行为异常、澹 妄、昏迷等不同程度意识障碍和脑膜刺激征。

（四）急性肝损伤。

可表现为黄疸、肝肿大、明显出血倾向、血清转氨酶明 显增高、血氨增高、进行性血小板下降、PT、APTT时间延 长等，个别病例进展为肝衰竭。

（五）心脏受累。

主要为急性心肌炎、心包炎，严重者可致急性心力衰竭、 心源性休克、恶性心律失常等，临床表现为胸闷、心悸、端

坐呼吸等。

（六）急性肾损伤。

主要表现为少尿或无尿、腰痛，蛋白尿、血尿、血清肌 酎及尿素氮显著升高等。

（七）呼吸系统受累。

可出现急性呼吸窘迫综合征、肺出血和胸腔积液甚至血 性胸水等，表现为咳嗽、胸痛、呼吸急促、鼻翼扇动、发给。

（八）其他。

可出现横纹肌溶解、急性腹腺炎、急性血管内溶血等并 发症。

六、实验室检查

（一）一般检查。

1 .血常规：白细胞计数早期开始下降，病程第4~5天降 至最低，以中性粒细胞下降为主；血小板计数减少，下降幅 度与病情严重程度成正比；血浆渗漏明显时，红细胞压积可 升高；有活动性出血时血红蛋白下降。

2 .尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。

3 .生化检查：丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸 氨基转移酶（AST）、总胆红素（TBil）、乳酸脱氢酶（LDH）、 肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、脑钠肽（BNP）、 肌钙蛋白（TNI）、尿素氮（BUN）和肌酎（Cr）等可升高。 重症患者血清白蛋白明显降低。

4 .凝血功能检查：可见FIB减少，PT和APTT延长，纤 维蛋白降解产物（FDP）、D-二聚体升高，重症患者凝血因 子H、V、VB、IX和X减少。

（二）病原学和血清学检查。

1 .抗原检测：急性发热期血液中采用胶体金法或酶联免 疫法检测登革病毒NS1抗原阳性。

2 .核酸检测：血液、脑脊液等标本中登革病毒核酸检测 阳性。

3 .病毒培养分离：从血液等标本中培养分离到登革病毒。

4 .血清抗体检测：初次感染患者，发病后3~5天可检出 IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2~3月。IgM抗体 检测阳性提示新近感染登革病毒，适用于登革热早期诊断， 但与其他黄病毒属存在交叉反应。发病1周后可检出IgG抗 体，IgG抗体可维持数年甚至终生。发病1周内检出高水平 IgG抗体，提示二次感染。

（三）影像学及心电图检查。

1 .超声检查：腹部超声可见肝脾肿大，胆囊壁增厚、腹 腔积液、盆腔积液。心脏超声可见心脏博动减弱，严重者心 脏扩大，左心室射血分数降低。

2 .X线、CT和核磁共振检查：可见胸腔积液、腹腔积液、 心包积液、心脏扩大等。神经系统受累时可见脑水肿、颅内 出血等。

3 .心电图检查：可见心律失常、传导阻滞、非特异性ST

段抬高及T波倒置等。

七、诊断

根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，综合分 析作出登革热诊断。

（一）疑似病例。

4 病前14天内曾到过登革热流行区，或居住地或工作 场所周围1月内出现过登革热病例，符合登革热临床表现。

（二）临床诊断病例。

疑似病例血清标本登革病毒IgM抗体检测阳性或NS1 抗原检测阳性。

（三）确诊病例。

疑似病例或临床诊断病例符合以下之一者：

1 .登革病毒核酸检测阳性；

2 .培养分离到登革病毒；

3 .血清登革病毒IgG抗体阳转或恢复期较急性期滴度呈 4倍及以上升高。

八、重症登革热

有下列情况之一者：

1 .严重出血：如皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血、肉 眼血尿、颅内出血等。

2 .休克：心动过速、肢端湿冷、毛细血管充盈时间延长 大于3秒、脉搏细弱或测不到、脉压差减小或血压低于 90/60mmHg或较基础血压下降20%以上。

3 .严重器官损害，符合以下任一项指标：

(1)肝损伤：血清ALT和/或AST>1000 IU/L或总胆 红素 >85.5 u mol/L；

(2)肾损伤：血清肌酎>176.8 u mol/L或高于正常值上 限且超出基线值2倍，或尿量少于0.5ml/ (kg-h)持续至少 24h；

(3)心脏受累：心功能衰竭、心源性休克、恶性心律 失常等；

(4)神经系统受累：脑病、脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷 综合征等；

(5)其他：横纹肌溶解、急性胰腺炎等。

九、重症登革热高危人群和早期预警指标

(-)重症高危人群。

1 .年龄>65岁；

2 .晚期妊娠女性；

3 .有糖尿病、高血压、冠心病、消化性溃疡、慢性呼吸 系统疾病、慢性肾病、慢性肝病和地中海贫血等基础疾病者；

4 .肥胖或严重营养不良者；

5 .二次感染者。

(二)重症早期预警指标。

1 .临床预警指标：高热时间＞1周或热退后病情加重， 剧烈腹痛，频繁呕吐，鼻蜘、牙龈出血、皮肤瘀斑等出血倾 向，胸闷、心悸，呼吸困难，嗜睡、烦躁，皮肤巩膜黄染， 尿量少于 0.5ml/ （kg , h） o

2 .实验室预警指标：发病早期血小板快速下降（＜50义 10⁹/L）,低白蛋白血症（V30g/L）,肝酶、胆红素、心肌 酶、脑钠肽、D-二聚体、乳酸等明显升高。

3 .影像学及心电图等预警指标：浆膜腔积液、心律失常 等。

十、鉴别诊断

登革热临床表现多样，应注意与下列疾病相鉴别。发热 伴皮疹疾病如寨卡病毒病、基孔肯雅热、麻疹、风疹、尊麻 疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等。发热伴出血疾病 如肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等。重症登革 热还应与其它感染性休克、钩端螺旋体病、黄热病、流行性 乙型脑炎等疾病鉴别。

十一、治疗

治疗原则是早发现、早诊断、早治疗。重症病例的早期 识别和及时救治是降低病死率的关键。以对症支持治疗为主, 目前尚无有效抗病毒治疗药物。病例应采取防蚊隔离治疗， 病程超过5天，且体温自然下降至正常超过24小时及以上 可解除隔离。

（一）一般治疗。

1 .卧床休息，避免过早下地活动，防止病情加重。

2 .清淡饮食。

3 .监测神志、生命体征、液体入量、尿量、血小板、红 细胞压积、电解质等，极期患者密切监测重症早期预警指标。

4 .对血小板明显下降者，慎用有创检查，进行动静脉穿 刺时要防止出血、血肿发生。

5 .避免盲目使用抗菌药物。继发细菌、真菌感染者，根 据感染部位及可能的病原菌，经验性抗菌治疗，并根据微生 物培养结果调整用药。

（二）对症治疗。

1 .退热：以物理降温为主。高热不退者可使用对乙酰氨 基酚等退热药物，避免使用阿司匹林。红细胞葡萄糖-6-磷酸 脱氢酶缺乏症者应避免使用解热镇痛类药物，防止出现溶血。

2 .补液：轻症患者口服补液为主。适当进流质食物，对 频繁呕吐、进食困难或血压低的患者，应及时静脉输液。

3 .镇静止痛：予对症处理。

（三）重症登革热的治疗。

1 .容量管理。

应根据患者红细胞压积、血小板、电解质、尿量及血流 动力学等随时调整补液的种类和量，在尿量达约0.5 ml/ （kg • h）时，应控制静脉补液量和速度，避免输液过量、

过快。当血浆渗漏较少且病情改善时，应逐步减少静脉补液。

2 .抗休克治疗。

出现休克时应尽快进行液体复苏，初始液体复苏以等渗 晶体液为主(如生理盐水等)，在拟诊为休克起3h内输注 至少30ml/kg的晶体溶液进行初始复苏；完成初始复苏后， 评估血流动力学调整下一步液体使用。液体复苏治疗无法维 持有效灌注时，应积极使用血管活性药物。对发生严重血浆 外渗尤其是伴有低蛋白血症者可给予人血白蛋白输注。若有 条件，动态监测乳酸。

3 .DIC的治疗。

包括抗凝治疗、改善微循环、纠正酸中毒、补充凝血因 子和血小板。

4 .出血的治疗。

(1)出血部位明确者，如严重鼻帆给予局部止血。胃 肠道出血者给予抑酸药、生长抑素等药物治疗。

(2)严重出血者伴血红蛋白低于70g/L,根据病情输注 浓缩红细胞。

(3)严重出血伴血小板计数低于30X 109/L,应及时输 注新鲜血小板。

5 .重要脏器支持治疗。

(1)心脏损伤。

应卧床休息，保持大便通畅。存在严重心律失常时，可 给予抗心律失常药物治疗。发生心衰时，限制液体入量，给 予利尿、扩血管等治疗。并发急性心肌炎时，可给予糖皮质 激素（如甲泼尼龙lmg/kg/d~2mg/kg/d ,或氢化可的松 3mg/kg/d~5mg/kg/d,或地塞米松 0.2 mg/kg/d~0.5mg/kg/d）, 或丙种球蛋白治疗。

（2）脑病和脑炎。

根据脑水肿程度给予甘露醇或利尿剂，也可给予糖皮质 激素（如甲泼尼龙1 mg/kg/d~2mg/kg/d ,或氢化可的松 3mg/kg/d~5mg/kg/d,或地塞米松 0.2 mg/kg/d~0.5mg/kg/d） 减轻脑组织炎症和水肿。出现中枢性呼吸衰竭应及时给予辅 助通气支持治疗。

（3）严重肾损伤。

可给予血液净化等治疗，避免使用肾损害药物。

（4）严重肝损伤。

可予抗炎护肝药物治疗，肝衰竭可给予人工肝等治疗， 避免使用肝损害药物。

（四）中医治疗。

登革热病属于中医学的“疫病”范畴，病因为感受疫毒 之邪，核心病机是热毒夹湿，扰营动血，耗气伤阴。临床可 根据疾病的不同阶段和分期，参照下列方案进行辨证论治。

1 .发热期：湿热郁遏，卫气同病。

临床表现：发病初期，发热，恶寒，无汗，乏力，倦怠， 头痛，腰痛，肌肉疼痛，口渴，可见出血性皮疹，多伴恶心、 干呕、纳差、腹泻，舌红，苔腻或厚，脉濡滑数。

治法：清暑化湿，解毒透邪。

推荐方剂：甘露消毒丹合达原饮加减。

常用药物与参考剂量：香蓿15g、广灌香15g、葛根15g、 青蒿（后下）10g,羌活15g、白蔻仁10g、法半夏10g、滑 石30g （包煎）、赤芍15g、茵陈15g、草果10g、生甘草5g_o

煎服法：每日1~2剂，水煎服，每次100ml~200ml, 每日2~4次，口服。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。

加减：初起邪在卫分为主，伴头痛身痛甚者，可加荆芥 15g,薄荷10g （后下）；邪入气分，高热明显者，加生石膏 30g,知母10g；腹痛腹泻、口苦便滤者，加慧及仁30g,黄 苓15g,厚朴15g。

推荐中成药：蕾香正气系列制剂，热毒宁、喜炎平、痰 热清注射液等。

2 .极期：毒瘀交结，扰营动血。

临床表现：高热迁延，或热退病进，烦躁不寐，口渴， 多见恶心、呕吐，或可见鲜红色或紫红色出血样皮疹，多伴 鼻蚂，或牙龈出血，咯血、便血、尿血、阴道出血，舌红， 苔黄少津，脉洪大或沉细而数。

治法：解毒化瘀，清营凉血。

推荐方剂：清瘟败毒饮加减。

常用药物与参考剂量：生石膏30g、生地黄15g、水牛 角30g （先煎）、金银花15g、黄连10g、黄苓15g、玄参15g、 茜草10g、丹皮15g、淡竹叶10g、大青叶10g、生甘草5g。

加减：热盛动风，出现惊厥或抽搐者，加钩藤15g,僵蚕10g。

推荐中成药：热毒宁、喜炎平、痰热清、醒脑静、血必 净注射液等。

3 .恢复期：余邪未尽，气阴两伤。

临床表现：发病后期，多见乏力倦怠，恶心，纳差，口 渴，大便不调，多见皮疹瘙痒，舌淡红，苔白腻，脉虚数。

治法：清热化湿，健脾和胃。

推荐方剂：竹叶石膏汤合生脉散加减。

常用药物与参考剂量：竹叶15g、沙参15g、意菽仁30g、 山药20g、法半夏10g、芦根10g、麦冬15g、炒稻芽20g、 炒麦芽20g、砂仁10g （后下）、西洋参15g、生甘草5g。

加减：低热迁延者，加入生石膏20g、青蒿15g；大便 烂、纳差乏力者，加茯苓20g、广覆香15g。

推荐中成药：参麦注射液、生脉注射液。

4 .变证。

（1）疫毒伤阳，气不摄血。

临床表现：热退或低热迁延，乏力倦怠，皮疹隐隐，或 见暗色瘀斑，或无皮疹，多伴鼻触，或牙龈出血，咯血、 便血、尿血、阴道出血，舌暗苔腻，脉细弱无力。

治法：温阳益气摄血。

推荐方剂：附子理中汤合归脾汤加减。

常用药物与参考剂量：炮附子10g （先煎）、红参15g、 炮姜炭10g、炒白术15g、炙甘草10g、黄芪20g、仙鹤草30g、 阿胶10g （洋）、当归炭10go

推荐中成药：参附注射液。

（2）内闭外脱证。

临床表现：神昏，烦躁，汗出肢冷。舌质紫暗，苔厚腻 或燥，脉浮大无根。

治法：益气回阳固脱。

推荐方剂：参附汤送服安宫牛黄丸或苏合香丸。

常用药物与参考剂量：人参30g、黑附片10g （先煎）、 生山萸肉30g、炙甘草10go

推荐中成药：参附注射液、生脉注射液。

5 .随症用药。

（1）高热伴意识障碍者，可使用安宫牛黄丸，每次0.5 丸，每日2~4次；高热伴抽搐者，可使用紫雪丹，每次1.5~ 3g,每日2次。

（2）腹胀、便秘或大便不畅（胃肠功能障碍）者，可 加生大黄（饮片或粉）5~30g煎服或冲服，每日2~4次， 严重者可用大承气汤（生大黄30g、芒硝30g、厚朴15g、枳 实20g）灌肠，以每日解1~3次软便为度。

（3）疲倦、气短、乏力、自汗较重者，可加西洋参、 生晒参或红参15~30g煎服。

(4)合并出血者，可使用云南白药，每次0. 15~0.5g, 口服，每4~6小时1次。

十二、预后

登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。少数重症登 革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。影响预后的因素包括 患者年龄、基础疾病、严重并发症、既往感染登革病毒史等。

十三、预防

我国尚无上市的登革热疫苗。主要预防措施是防蚊灭蚊, 切断传播途径，如定期开展爱国卫生运动，清理卫生死角， 清除媒介伊蚊孳生地，降低蚊媒密度；社区居民家中使用纱 窗纱门和蚊帐蚊香等；外出使用驱蚊剂，避免伊蚊叮咬。对 居家患者，应指导其实施防蚊隔离措施，控制登革病毒传播。 医院收治病房、院内和医院周围要开展杀灭成蚊措施；病房 及值班房间安装纱门和纱窗。医务人员需做好个人防护，使 用驱避剂等预防蚊虫叮咬。