黑热病诊疗方案

（2023 年版）

黑热病（ Kala-Azar ） 又名内脏利什曼病（ Visceral Leishmaniasis），是仅次于疟疾的第二大全球致死性寄生虫病。目前我国黑热病流行区主要集中在新疆、甘肃、四川、陕西、山西和内蒙古等地。黑热病是《中华人民共和国传染病防治法》规定的丙类传染病。为进一步规范黑热病临床诊疗工作，结合国内外研究进展和诊疗经验，制定本诊疗方案。

一、病原学

利什曼原虫（Leishmania）属于锥体科，利什曼属，包括 30 种利什曼原虫，其中可致病的约 20 种。利什曼病包括皮肤型、黏膜型、内脏型等多种类型，其中内脏利什曼病（黑 热病）最为严重。引起黑热病的利什曼原虫主要是杜氏利什曼原虫和婴儿利什曼原虫。

对乙醇等常用消毒剂和热敏感。

二、流行病学

（一）传染源。

感染的犬，狐、狼、豺等野生动物和人是主要传染源。

（二）传播途径。

主要通过雌性白蛉叮咬传播。中华白蛉是我国最主要的传播媒介。

（三）易感人群。人群普遍易感。 三、发病机制

当感染的白蛉叮咬人后，前鞭毛体随白蛉唾液进入皮下组织，被巨噬细胞吞噬，脱去鞭毛变成圆形的无鞭毛体（又称利杜体），大量无鞭毛体寄生的巨噬细胞破裂后，逸出的无鞭毛体又侵入其他巨噬细胞，重复上述增殖过程。受染巨 噬细胞随血液播散全身，特别是在肝、脾、淋巴结等单核巨噬细胞系统内生长繁殖，从而引起一系列病变，包括肝、脾及淋巴结肿大、贫血、骨髓增生、血清球蛋白增高和继发感染等。

四、病理改变

主要表现为脾脏白髓显著萎缩，胸腺依赖区坏死和纤维化，淋巴细胞减少，含有原虫的组织细胞聚集和浆细胞增生； 红髓有大量浆细胞和组织细胞，脾血窦内皮细胞增生。肝内库弗氏细胞增生，内含大量利杜体。淋巴结受感染则表现为副皮质区小淋巴细胞消失，浆细胞和组织细胞增生。

五、临床表现

潜伏期 10 天至数年不等，平均 3~5 个月，隐匿性或亚急性起病，在数周至数年内缓慢进展，可出现发热、体重减 轻和脾肿大表现。

（一）常见表现。

1. 发热：为本病主要特征，以长期不规则发热多见，

1/3~1/2 患者体温呈双峰热型，少数可有高热。可伴畏寒、盗汗、食欲下降、乏力、头晕等症状。

2. 肝脾及淋巴结肿大：肝脏轻中度肿大，质地软，表面光滑，边缘锐利。脾脏自起病 2~3 周即可触及，随病程延长， 进行性肿大、变硬，甚至可达盆腔。若脾内栓塞或出血，则可引起脾区剧烈疼痛。淋巴结轻中度肿大，无明显触痛。偶有黄疸和腹水。

3. 血液系统损害及营养不良：多见于病程晚期，表现为精神萎靡、心悸、气短、面色苍白、水肿等，面部、手、足 及腹部皮肤色素沉着，故称黑热病。部分患者可因血小板减少出现鼻出血、牙龈出血及皮肤出血点等。还可发生噬血细胞综合征，多见于婴幼儿。

本病症状缓解与加重可交替出现，一般发病后 1 个月进入缓解期，体温下降，症状减轻，脾缩小，数周后可反复发作。未经治疗者，病死率可达 10%以上。

（二）其它表现。

少数病例以单纯淋巴结肿大或皮肤损害为主要表现，分别称淋巴结型黑热病和黑热病后皮肤利什曼病。

1. 淋巴结型黑热病。

临床表现为浅表淋巴结肿大，尤以腹股沟多见，淋巴结大小不一，无红肿或触痛，活动度良好。全身情况良好，肝脾多不肿大或轻度增大。

2. 黑热病后皮肤利什曼病。

主要有 4 种皮损类型，包括褐色斑、丘疹、斑块或斑样丘疹和结节，其中结节最为常见，与麻风和白癜风易混淆。还可累及口腔、生殖器黏膜及结膜，可能与利什曼原虫引发的皮肤免疫损伤有关。

六、实验室检查

（一）一般检查。

1. 血常规：白细胞、红细胞和血小板减少，血红蛋白下降。淋巴结型黑热病外周血可见嗜酸性粒细胞增多。

2. 其他：血清白蛋白减低，球蛋白显著增加，白蛋白/球蛋白比值（A/G）倒置，外周血多克隆性丙种球蛋白显著增高，凝血酶原时间多延长，血沉多增快，肝酶可轻度升高。

（二）病原学和血清学检查。

1. 涂片：骨髓涂片镜检可见利杜体，阳性率 80%~90%； 肝脾穿刺组织涂片阳性率 90%~99%；淋巴结穿刺涂片阳性率 46%~87%；外周血厚涂片阳性率约 60%。

2. 培养：穿刺物可用 Novy-MacNeal-Nicolle（NNN）培养基作利什曼原虫培养，22~25℃培养 7~10 天，培养到活动的前鞭毛体。

3. 核酸检测：血液、骨髓或其它穿刺标本中检测利什曼 原虫 DNA 阳性。可用于疗效评估和无症状感染者的诊断。 4.抗原检测：单克隆抗体斑点试验、单克隆抗体斑点ELISA 检测循环抗原，特异性及敏感性高，可用于早期诊断

及疗效评估。

5.抗体检测：间接免疫荧光抗体试验（IFA）、酶联免疫 吸附试验（ELISA）、间接血凝（IHA）等方法检测 rK39 抗体阳性。

七、诊断

根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析， 作出诊断。

流行病学史为有白蛉叮咬史或于白蛉活动季节（5~9 月） 在流行区居住或停留。

（一）疑似病例。

具备流行病学史及上述临床表现者。

（二）临床诊断病例。

疑似病例，rK39 抗体阳性。

（三）确诊病例。

疑似或临床诊断病例，具有以下任一项者。

1. 涂片见利杜体；

2. 培养到利什曼原虫；

3. 利什曼原虫核酸阳性；

4. 利什曼原虫抗原阳性。

八、鉴别诊断

黑热病需与其他长期发热、脾大及白细胞减低的疾病鉴别，如疟疾、血吸虫病、结核病、伤寒、布鲁氏菌病等，相 应病原学和血清学检查有助鉴别。

九、治疗

（一）对症治疗。

卧床休息，给予高热量、高蛋白、富含维生素的食物。如有贫血给予铁剂，严重者可输血。

（二）病原治疗。

首选葡萄糖酸锑钠，不能耐受锑剂的患者，可选择两性霉素 B（或两性霉素 B 脂质体）。重症病例可序贯或联合用药。治疗期间密切观察疗效与药物不良反应。

1. 葡萄糖酸锑钠注射液（以五价锑计）：

成人：0.6g，一日 1 次，肌内或静脉注射，连用 6~10 日； 或总剂量 90~130mg/kg（以 50kg 为限），分 6~10 次，每日1 次。

儿童：总剂量 150~200mg/kg（以 30kg 为限，30kg 以上按成人剂量），分 6~10 次，一日 1 次。

对敏感性较差的虫株感染，可重复 1~2 个疗程，间隔10~14 日。对全身情况较差者，可每周注射 2 次，疗程 3 周或更长。

注意事项：锑剂的副作用主要是心脏毒性和胰腺炎。用药过程中，出血倾向加重、体温突然升高或末梢血中性粒细胞突然下降时应暂停治疗。

2. 注射用两性霉素B（AMB）：

AMB 剂量每次 1mg/kg，每日或隔日使用，共 15~20 剂。儿童剂量同成人按体重计算，应限用最小有效剂量。 注意事项：避光、缓慢静脉滴注，每次滴注时间至少 6

小时。避免药液外漏。AMB 副作用主要是肾毒性，应密切监测肾功能，根据监测结果调整剂量及用药间隔。

3. 两性霉素B 脂质体（AMBL）：

可使用 1.0~1.5 mg/kg/d 的剂量持续给药 21 天，或者以

3.0 mg/kg/d 的剂量持续给药 10 天。在免疫功能受损患者（如HIV 阳性）中，可使用 1.0~1.5 mg/kg/d 的剂量持续给药 21 天，由于存在复发风险，可能需要维持治疗或再诱导治疗。

（注：不同两性霉素 B 脂质体产品在药效学、药代动力学和给药剂量方面不具有等效性，用法略有差异）

注意事项：输注时长为 30~60 分钟。两性霉素 B 脂质体的毒性远低于普通两性霉素 B，但仍有可能发生不良反应， 包括肾脏不良反应。

（三）中医治疗。

黑热病可参考“疟”、“癥瘕”、“衄血”、“鼓胀” 等相关经验论治，核心病机为湿热之邪蕴结血分，化生癥瘕。 临床可按湿浊内闭，枢机不利；瘀血阻滞，肠胃瘀积；瘀毒阻络，络脉不畅论治。

1. 湿浊内闭，枢机不利。

临床表现：寒热往来，纳呆，乏力，头晕，恶心呕吐， 泄泻，脉弦滑或弦滑数。

推荐方剂：柴平汤。

常用药物与参考剂量：柴胡 10g、法半夏 10g、党参 10g、黄芩 10g、陈皮 10g、苍术 15g、厚朴 10g、甘草 6g。

服法：每日 1 剂，水煎服，每次 100~200ml，每日 2~4

次，口服。以下处方服法相同（如有特殊，遵医嘱）。

2. 瘀血阻滞，肠胃瘀积。

临床表现：皮肤黧黑，肌肤甲错，颈脉跳动，四肢细弱， 腹部胀大，脾大过脐，发热，手足尤甚，脉滑数。

推荐方剂：大黄䗪虫汤

常用药物与参考剂量：酒大黄 9g、桃仁 15g、当归 15g、肉桂 5g、青皮 10g、土鳖虫 10g、川楝子 15g、煨干漆 3g、鳖甲 30g（先煎）、枳实 10g、生山楂 20g、延胡索 10g。

3. 瘀毒阻络，络脉不畅。

临床表现：症见皮肤棕黄色或黄红色浸润性斑片或斑 块，皮肤结节，色素减退，色素沉着斑，溃疡等；或仅见浅表淋巴结肿大，以腹股沟区为多见；舌红苔黄腻，脉数。

推荐方剂：秦艽丸合消瘰丸。

常用药物与参考剂量：玄参 12g、生牡蛎 12g（先煎）、贝母 12g、秦艽 10g、苦参 10g、大黄 3g、黄芪 10g、防风10g、漏芦 10g、黄连 3g、乌梢蛇 15g。

十、预防

（一）在黑热病流行区，宜及时查处患病犬只，控制传 染源。在病犬较多地区，应动员群众少养或者不养犬。

（二）对病人居所及其周围环境进行灭蛉药物喷洒。

（三）黑热病流行区居民，在白蛉活动季节提倡使用小 孔径蚊帐或灭蛉药物处理过的药浸蚊帐防护，安装小孔径纱

门纱窗。

（四）户外活动人员穿长衣长裤或在身体裸露部分涂抹驱避剂，以防白蛉叮咬。