患者姓名

姓名

年龄

住院号/门诊号

诊断

药品名称与规格

生产厂家与批号

使用原由：

医师陈述

药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的包装、保存温湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格等。因此使用患者自带药品有可能会发生过敏反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：

l  医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》。

l  若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担，但如果输液过程中出现意外，医方仍秉持人道主义原则，尽全力救治病人，但相关费用由患方承担。

l  护士应执行我院医师开具的医嘱，治疗结束后，请患者在原地观察30分钟，无不良反应后再离院。

l  请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管好自己的药物。

l  以下情况拒绝使用，敬请谅解：（1）无药品购买发票证明书和药品说明书者。（2）拒绝开具我院治疗单核签署《知情同意书》者。（3）所带药品标签不清、过期药品、非药品以及可疑、来路不明的药品等。

                                      医师签名：

                                               年    月    日

患者陈述

我从本人利益角度出发要求使用自带药品。但自带药品存在使用风险，在根据患者病情，切实按药品使用说明的情况下，仍有可能发生以下难以避免的用自带药意外及并发症：

l  患者因个体差异等特殊情况对药物发生过敏、中毒等不良反应，导致休克、心跳、呼吸骤停、脑死亡、严重多脏器功能损害。           

l  有关药物的副反应。

l  其他因再带药品质量问题而导致的其他难以预料的意外。

上述情况医师已讲明，并对我提出的问题又作了详细的解答。经慎重考虑，我对用自带药品可能出现的风险表示充分的理解，本人相信医护人员将竭尽全力救治，并积极配合医生治疗。由该自带药品引发的上述情况，本人能够理解。本人要求并授权医院使用该自带药品，签字为证。

患者或家属签名：

                                              年     月    日