院医字〔2012〕68号

关于印发《蚌埠三院合理用药管理制度》的通知

院属各有关科室：

为加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全、有效、经济、适当，避免或减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，依据《医疗机构药事管理行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规定制定《蚌埠三院合理用药管理制度》，现印发给你们，请认真遵照执行。

二O一二年十一月二十八日

主题词： 三院  药事  管理  通知

  抄送：市卫生局

蚌埠市第三人民医院办公室            2012年11月28日印发

蚌埠三院合理用药管理制度

1.药事管理与药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，药事管理与药物治疗学委员会委员组成合理用药专家组，负责全院合理用药的评价、监督及检查工作。

2.医院将合理用药纳入医疗质量管理体系，医务科、质控办每季度组织专家对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；并对违规事例、人员进行惩罚。药学部提供技术支持，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交药事管理委员会讨论决策。定期公布全院抗菌药物的使用情况。

3.各临床科室主任为科室合理用药负责人，具体负责对本科医师合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室医师临床用药中存在的问题。

4.医院严格控制药品收入占业务总收入的比例，科室当月药品使用比例超过规定，按医院有关规定对科室进行经济处罚。同时根据药品和诊疗价格的调整情况确定各临床科室药品与诊疗收入的比例，逐年降低药品收入比例。

5.临床用药应根据诊疗规范、《国家基本药物处方集》《国家基本药物临床应用指南》，优先使用基本药物，降低药品费用。

6.临床医师应严格按照《蚌埠三院抗菌药物分级管理办法》的处方权限及《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》的相关规定，合理使用抗菌药物。医院加强抗菌药物的临床应用管理，定期检查、评价抗菌药物的使用情况，对不合理用药的医师进行公示及经济处罚。

7.医院实行药品超常预警与动态监测制度，每月对医院使用排名前十位的药品、抗菌药及使用了被公示药品前五位的科室进行公示，对不合理用药积极进行干预，对每月使用金额排序第两位的药品按规定暂停两个月。

8.实行处方点评制度，定期抽查处方和病历，对不合格处方、不合格病历进行汇总分析，尤其对不合理用药进行每月点评并公示。

9.医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。

10.医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会、伦理委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。

11.医师在使用毒性药品时要严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。

12.医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的，对较易导致严重耐药性或不良反应较大以及价格昂贵的药物实行审批制度。

13.使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。　　

14.检验科应加强和重视病原微生物的检测工作，切实提高病原学的诊断水平。掌握规范的病原微生物培养、分离、鉴定技术，提高细菌药物敏感试验结果准确率，为临床医师选用抗菌药物提供依据。临床医师对住院患者在使用或更改抗菌药物前要采集标本作病原学检查，以明确病原菌和药敏情况，力求做到有样必采。

15.药学部应建立以病人为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；充分发挥临床药师的作用，及时收集药物安全性和疗效等信息，为临床用药提供服务，提出合理用药建议。

16.药房调剂人员严格按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医务科报告。

17.加强药物不良反应监控工作，临床用药中出现不良反应必须报告药学部临床药学室，并按规定填写《药品不良反应报告表》，发现漏报或隐瞒不报者，按规定处理。