院办字〔2013〕11号

关于印发《蚌埠三院2013年度基本医疗保险

管理办法》的通知

院属各相关科室：

为科学、合理使用基本医疗保险基金，根据市医保中心 “预算管理、总量控制、分月预付”的基本原则，按照“总量控制、定额管理、完善病种结算、结余奖励、超支分担”的结算办法，我院特制定《2013年度基本医疗保险管理办法》，现印发给你们，请组织学习，认真遵照执行。

                                 二O一三年二月二十一日

主题词： 三院  医保  管理  通知

  抄送：市医保中心

  蚌埠市第三人民医院办公室           2013年2月21日印发

蚌埠三院2013年度基本医疗保险管理办法

一、市医保中心2013年度预算方案：

（一）2013年度定点医疗机构定额总量分配：

2013年度定点医疗机构定额总量分配，在不超过2013年度可用于结算分配的基金总量的前提下，参考定点医疗机构2011－2012年结算与定额数及三县就医情况，结合2013年度基本医疗保险政策调整及新医改制度的推进对就医及结算带来的影响， 2013年度定额总量在同比增幅不超过10%的前提下，根据管理服务考核及费用控制，以及根据2012年度门诊及慢性病就诊量、定点医院床位、院址、服务人群等变化带来的合理增量确定。

（二）单病种结算：2013年度仍按2012年度单病种定额标准执行。

（三）月度结算：

1、普通住院和特殊病门诊2013年度月预付将包含市辖三县参保人员住院定额，并实行总额预付制。对定点医疗机构普通住院和特殊病门诊发生的符合医保政策规定支付范围的医疗费用，根据定额总量月平均数预付，由定点医疗机构按月调剂使用。

2、慢性病门诊月结算。对定点医疗机构慢性病门诊发生的符合医保政策规定支付范围的医疗（药）费用按照90％按月给予预付，余下10％部分在年终时根据年度综合考核结果和当年度基金收支情况进行决算。

3、单病种月结算。按定点医疗机构当月实际发生单病种人数，按相应病种统筹基金支付标准结算。

（四）年终结算：

1、普通住院和特殊病门诊结算，根据定点医疗机构普通住院和特殊病门诊发生的统筹基金记帐费用总额进行结算。市医保中心将建立基本医疗保险费用控制监控指标体系，将住院人次、次均费用、个人负担比例、平均住院日以及转院率作为日常考核重点指标，并根据以上指标执行情况制定年终考核结算办法。

2、慢性病门诊结算。根据年度综合考核结果和当年度基金收支情况确定各定点医疗机构慢性记帐分担比例，进行结算。

二、城镇居民基本医疗保险基金

定点医疗机构普通住院发生的符合医保政策规定支付范围的住院医疗费用，根据记帐费用的发生额，由居民医保基金按照最高不超过次均费用标准人次总额的95％按月给予预付，余下5％部分和当月超额部分在年终时根据年度综合考核结果和当年度基金收支情况进行决算。

定点医疗机构发生的符合医保政策规定支付范围的门诊特殊病、门诊慢性病医疗费用，根据记帐费用的发生由居民医保基金按照总额的95％按月给予预付，余下5％部分在年终时根据年度综合考核结果和当年度基金收支情况进行结算。

居民医保年终结算结合职工医保年终决算办法并根据年度综合考核结果及基金收支情况另行制定。

三、2013年度市医保中心给我院的医保定额总量（见下表）：

四、2013年度我院各临床科室职工医保次均费用定额（见下表）：

三、保障措施

（一）降低次均统筹费用，保持职工医保基金的总体平衡。各科室应通过合理检查、合理治疗、合理用药，努力降低次均统筹费用。

（二）加快床位周转率，缩短平均住院日，以降低医疗费用的增长。通过定期病案检查，加强基础管理，对不合理费用加大处罚力度，加强对重点科室、个别人员的监控，增强自律意识，将有限的医保基金发挥出最大效益

（三）降低医保病人的个人负担比例，控制自费药品及自费诊疗项目使用。

（四）严格职工医保患者住院治疗标准，严禁低标准收住病人。对一些病情较轻医保患者，如果在门诊通过短期治疗就解决的，积极引导使用慢性病门诊治疗，以降低今年基金的整体压力。

（五）加强单病种患者的收治、结算力度。按照控制单病种次均费用，不限制单病种结算的总量的原则，各相关科室要加强单病种的管理，加大单病种的收治、结算份额。

（六）积极鼓励增加居民医保患者的收治。居民医保在我院的份额偏小，有增长空间，因此将努力加强学科建设，控制次均费用，提高报补比，积极提高居民医保收治水平。

我院将按照市医保中心的要求，根据我院的实际，加强基础管理，积极多渠道的尽最大努力控制医保费用。