一、总则

　　（一）目的和依据

　　为预防、控制和消除发生在我院的医院感染暴发事件及其造成的危害，指导和规范医院感染暴发事件的卫生应急处置工作，保护病人和医务人员身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗机构管理条例》、《医院感染管理办法》以及《医院感染暴发报告及处置管理规范》等法律法规预案的规定，结合本院实际，制定本预案。

　　（二）基本概念

　　1.医院感染：住院患者在医院内获得的感染，包括在住院间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。

　　2.医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

　　3.疑似医院感染暴发：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似，怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径感染病例的现象。

　　4.医院感染聚集：在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。

　　5.医院感染假暴发：疑似医院感染暴发通过调查排除暴发，而是由于标本污染、实验室错误、监测方法改变等因素导致的同类感染或非感染病例短时间内增多的现象。

　　（三）适用范围

　　本预案适用于我院各科发生的医院感染暴发事件的卫生应急处置工作。

　　二、医院感染暴发事件分级

　　（一）医院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求，在2小时内向市卫生行政部门报告，并同时向市疾病预防控制中心报告。市卫生行政部门查确认后应当在2小时内上报至省卫生行政部门。省卫生行政部门进行调查，确认发生以下情形的，应当在2小时内上报至国家卫生行政部门。

　　1.10例以上的医院感染暴发；

　　2.发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；

　　3.可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

　　（二）省级卫生行政部门接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应于24小时内上报至国家卫生行政部门。

　　1.5例以上医院感染暴发。

　　2.由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

　　3.由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

　　（三）医院发现以下情形时，应当于12小时内向市卫健委、市疾病预防控制中心报告。卫生行政部门接到报告后，应当于24小时逐级上报至省级卫生行政部门。

　　1.5例以上疑似医院感染暴发；

　　2.3例以上医院感染暴发。

　　三、组织体系及职责

　　（一）医院感染暴发应急处置领导小组

　　根据国家、省有关法律法规预案等的规定和医院感染暴发事件应急处置工作的需要，我院成立医院感染暴发事件应急处置领导小组，负责医院感染暴发事件的卫生应急处置工作。

　　　　其职责主要是负责组织医院感染暴发事件发生时的紧急处理工作；组织相关人员会诊，提出诊治意见及整改措施；负责对医院感染暴发事件级别确定以及采取的防控措施提出建议；负责向上级卫生行政部门的报告。

　　应急办公室设在感染管理科，其职责主要是及时准确地完成医院感染暴发事件的监测及调查工作；及时准确地传达领导小组的决定和督办；作好有关记录；及时完成暴发事件的调查报告；负责上下级和院内的联络及协调工作。李甲任办公室主任。各相关职能部门按照各自职责分工分别负责职责范围内的工作。

　　（二）医院感染暴发卫生应急治疗专家组

职责主要是对医院感染暴发事件处置进行技术指导；对感染病人及高危病人的医疗救治工作进行指导。

　　（三）医院感染暴发应急事件后勤保障与宣传组。

　　其职责主要是提供医院感染暴发事件所需应急物质，包括药品、器械、消毒药械、个人防护物品等，做好病人家属的维稳工作，加强与媒体等宣传部门的沟通，以保障应急工作的顺利进行。

　　（四）监测、预警和报告

　　1.监测

　　感染管理科应建立有效的医院感染监测制度并付诸实施；开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、医院感染病原体及其耐药性监测、环境卫生学监测，通过监测并定期分析监测资料，分析医院感染的危险因素，发现医院感染暴发倾向和隐患，并针对导致医院感染的危险因素实施预防与控制措施。

　　2.预警

　　应根据医院感染监测信息，密切关注国内外、院内外传染病发生发展趋势，及时作出预警。

　　3.报告

　　各科人员应组织医务人员认真学习卫生部《医院感染诊断标准》，明确医院感染的定义，掌握各系统、各部位医院感染诊断方法和要点，正确区分医院感染和非医院感染，及早发现医院感染病例和医院感染的暴发，及时做好医院感染病例的诊断、治疗和上报工作。

　　（1）医院感染散发的报告：当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告本科室医院感染管理小组负责人，并于24小时内通过信息系统填写《医院感染病例报告卡》，感染管理科应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因。

　　（2）医院感染暴发的报告：

　　a)出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，感染管理科应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发；

　　b)医疗卫生机构经调查证实发生医院感染暴发事件时，按照报告程序报送至卫生行政部门与疾病预防控制中心。

　　c)各科室发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》等的规定进行报告。

　　d)报告内容：医院感染暴发事件的报告内容包括：报告时间、报告人、报告单位(联系人姓名、电话)医院感染暴发时间、医院感染暴发病例数量及死亡人数、主要临床表现、医院感染暴发的可能原因、医院感染病例处置情况及控制措施、事件的发展趋势、下一步工作计划等。

　　（五）应急处置

　　1.调查与判断

　　当医院感染发生率增高或在某一病区出现医院感染病例聚集现象，必须认真分析，对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，建立可行的诊断标准(注意避免因诊断标准失误将会夸大疫情或遗漏病例)。病例可分为“确诊”、“假定”、“可疑”等不同等级，“原发”和“二代”等不同水平。通过实验室资料分析，初步确定病原类型，计算人群感染率、隐性感染和显性感染所占的比重，评价危险人群的免疫水平。对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病率水平，则判断有暴发。

　　2.查找感染源

　　病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。视医院感染疾病的特点，可选择病人、接触者、医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本，同时还应对有关环境和物品等采样。

　　3.分析引起感染的因素

　　对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群发病情况、分布特点并进行分析，根据疾病的特点分析可能的感染途径，对感染病人、疑似病人、病原携带者及其密切接触者进行追踪调查，确定感染途径。

　　4.医院感染暴发的控制措施

　　医疗卫生机构发生医院感染暴发时，应积极协助所在地的疾病预防控制机构进行流行病学调查，查找感染源、感染途经及感染因素；同时采取感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。最终通过控制感染源、切断传播途径、保护易感人群达到控制医院感染暴发的目的。对于一些无法及时明确感染源、感染途径和感染因素的医院感染，也应根据暴发的特征当机立断采取可靠的控制措施。具体处置措施为：

　　（1）控制感染源。对病人和疑似病人应积极进行治疗，必要时进行隔离。

　　（2）切断感染途径。在确定感染暴发的感染途径如空气传播、经水或食物传播、经接触传播、生物媒介传播、血液及血制品传播、输液制品传播、药品及药液传播、诊疗器械传播和一次性使用无菌医疗用品传播后，采取相应的控制措施。对感染源污染的环境必须采取有效的措施，进行正确的消毒处置，去除和杀灭病原体。肠道感染病通过粪便等污染环境，因此应加强被污染物品和周围环境的消毒；呼吸道感染病通过痰和呼出的空气污染环境，通风和空气消毒至关重要；而杀虫是防止虫媒传染病传播的有效途径。

　　（3）对易感人群实施保护措施。必要时对易感病人隔离治疗，甚至暂停接收新病人。有条件时可以考虑对易感病人采取必要的个人防护技术。

　　（4）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医疗机构应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

　　（5）在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定本院今后的防范措施，必要时疾病控制机构要考虑其它医院有无类似情况，全面采取控制措施。调查结束后应尽快将调查处置过程整理成书面材料，记录暴发经过，调查步骤和所采取的控制措施及其效果，并分析此次调查的得失。

　　（六）责任追究

　　1.医院对发生的医院感染暴发应及时上报市卫生行政部门和疾控中心，组长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，办公室主任为医院感染暴发的责任报告人。

　　2.各科室应及时向感染管理科报告医院感染病例，管床医生为医院感染暴发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。

　　3.任何科室和个人对医院感染暴发事件不得瞒报、缓报和谎报。由于对医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报引起医疗纠纷或医疗事故者按照医院医疗事故相关规定进行处理。由于传染病引起的医院感染暴发报告不及时、瞒报和谎报者同时按《传染病防治法》有关规定给予处罚。

　　（七）预案制定、启动与终止

　　1.预案制定：本预案由医院感染暴发应急处置领导小组制定，领导小组将根据有关法规、规章及本预案实施中发现的问题及时更新、修订和补充，并在全院公布。

　　2.预防启动与终止：各科室发现可疑医院感染暴发后，按报告程序进行报告，由领导小组组织人员进行深入调查分析，对感染事件做出确认方可启动应急预案。应急预案的终止需要符合以下条件：感染事件隐患或相关危险因素消除，或经过最长潜伏期后2周内无新发病例出现。

　　（八）事件评估

　　医院感染暴发事件发生后，应在应急处置领导小组的领导下，组织有关专家，根据现场流行病学调查、医疗救治和其他相关资料对医院感染暴发事件处置情况进行科学、客观、全面的评估，评估内容包括引起医院感染暴发原因、造成的危害、采取的卫生应急处置措施及经验、教训，以及该事件对社会、经济的影响等。

　　本预案自印发之日起施行。