医院文件
院医字〔2012〕1号
关于印发《蚌埠市第三人民医院处方专项整治活动方案》的通知
院属相关科室：
为切实加强医院处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，降低医疗费用，确保医疗安全，根据《蚌埠市处方专项整治活动方案》的要求，结合我院实际，特制定我院《处方专项整治活动方案》，现印发给你们，请认真组织实施。
二O一二年一月五日
主题词： 三院 处方 管理 通知
抄送：市卫生局
蚌埠市第三人民医院办公室 2012年1月5日印发
蚌埠市第三人民医院处方专项整治活动方案
为进一步加强医院药物临床应用管理，促进药物的合理使用，降低医疗费用，减轻患者负担，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》、《卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意”活动的通知》和《蚌埠市处方专项整治活动方案》要求，特制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，按照“突出重点、集中整治、健全机制、持续改进”的工作思路，将处方专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，对合理用药中的突出问题和关键环节进行集中整治，务求实效。
二、活动目标
通过开展处方专项整治活动，进一步加强临床用药管理，提高合理用药水平，有效遏制大处方，完善处方点评制度，探索促进合理用药的有效措施和长效工作机制，促进临床合理用药能力和管理水平持续改进。实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务目标。
三、组织管理
院长是我院处方专项整治活动的第一责任人，各临床科室主任为本科室处方专项整治活动的责任人，层层落实责任制。
成立我院处方专项整治活动工作组，在院药事管理与药物治疗学委员会的指导下，负责我院处方专项整治活动的具体工作。
处方专项整治活动工作组：
组 长：赵春淮
副 组 长：王志强 冯燕娴 吴 寅 张 旭 张倩茹
成 员：张士勇 贾玉勤 竟雪莹 石 慧 李 宁 钟兰慧
刘 刚 王儒强 刘 敏 王兆斌 赵同清
各临床科主任
秘 书：张士勇（兼）
办公室设在药事办。
四、时间安排（
（一）宣传阶段（
在全院卫生系统广泛宣传卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，结合全院开展“三好一满意”有关要求，使每一位医务人员熟练掌握相关规定。
（二）自查阶段（
各科室开展自查自纠工作，对照相关规定，形成自查自纠工作总结上报药事办。
（三）抽查阶段（
院处方专项整治活动工作组定期或不定期按照有关文件要求，对各临床科室处方进行抽查，并及时通报抽查结果。
（四）整改阶段（
针对自查或抽查发现的问题，各临床科室要进行全面的整改，并将整改情况上报药事办。
（五）总结阶段（
医院对活动开展情况进行总结，并建立长效机制。
五、重点内容
（一）处方的开具
处方书写符合卫生部《处方管理办法》第六条要求。处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。麻醉精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格按照国家有关规定执行。
（二）加强抗菌药物管理，合理使用抗菌药物
1、严格落实抗菌药物分级管理制度。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
2、加强抗菌药物购用管理。医院对抗菌药物目录进行全面梳理，严格控制抗菌药物购用品规数量，抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）要向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
3、抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
六、保障措施
（一）实施处方点评制度
医院建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。处方点评结果，向全院公示，对不合理使用药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
（二）违规行为的惩处
对开出超常处
对于存在不合理处方问题的医师，医院视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于处方质量存在问题的科室，医院应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。
（三）建立处方专项整治情况通报和诫勉谈话制度
根据检查情况对各临床科室处方整治情况进行排序，对于未达到相关要求并存在严重问题的，召集科主任诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
七、工作要求
（一）提高认识，加强领导，明确责任。各临床科室要高度重视本次处方专项整治活动，充分认识合理用药是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。要提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展，切实维护人民群众的利益。
（二）突出重点，集中整治，务求实效。各临床科室要根据本方案，制定本科室工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点。要结合本科室实际，认真剖析当前不合理用药的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大整治力度等综合手段，集中整治，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保实效。
（三）认真总结，查找不足，持续改进。加强处方管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各临床科室要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善处方管理的相关制度、指标体系和工作机制，将阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医院合理用药能力和管理水平的持续改进。
