院医字〔2012〕86号

关于印发《电子住院病历管理制度（暂行）》的通知

院属各科室：

为促进我院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《电子病历基本规范（试行）》、《安徽省病历书写基本规范》、《安徽省护理文书书写要求》、《病历质量管理制度》等相关规定及要求，结合我院实际，特制订我院《电子住院病历管理制度（暂行）》，现印发给你们，请遵照执行。

二〇一二年十二月十九日

主题词： 三院  电子病历  管理  制度  通知

  抄送：市卫生局

蚌埠市第三人民医院办公室            2012年12月19日印发

电子住院病历管理制度（暂行）

为促进我院电子病历系统合理应用与完善，规范电子病历系统使用行为，维护电子病历系统实施各方当事人的合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《安徽省病历书写基本规范》、《安徽省护理文书书写要求》、《电子病历基本规范》等相关法规、制度的要求，结合我院电子住院病历试运行情况制定本暂行规定，暂请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：

第一条  电子病历系统建立的目的

电子病历系统是医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务的计算机信息系统。

第二条  电子病历系统建立

1、电子病历测试期间非经医务科批准，任何科室及个人不能单独使用打印病历；电子住院病历全院推行后，非经医务科授权允许，任何科室及个人一律不能单独使用纸质病历。

2、建立电子住院病历前首先需要确定科室及三级医师，无相应职称医师可由上级医师向下代签，但不允许下级医师向上代签；患者转科、交接班后，也需按上述流程重新确认三级医师及科室。

3、电子病历系统建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历录入的人员必须完成相应的电子病历系统的使用培训，培训课程及内容由信息科负责完成，每年需完成包括实习医师培训、新入职员工培训和进修医师培训三部分的内容。

4、为确保电子病历系统的安全性，建立电子病历系统后必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子病历系统，一台机器同一时刻只能由一个工号登录使用。

第三条  电子住院病历的书写规范

1、电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成并维护入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。

2、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

3、首次病程记录需由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成；日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成（紧急情况可允许转入后6小时内完成），转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。普通会诊24小时完成，急诊会诊10分钟内完成。

4、各类医疗文书完成的时间以有本院处方权医师、护理以有护士执业资格人员完成电子签名的时间计算。

5、电子住院病历中各类医疗文书由质控办、医务科按相关部门要求进行统一维护，制定统一格式，任何人不得擅自更改。

6、电子住院病历中疾病诊断、药物名称、手术名称应当使用中文医学术语，术语的使用应依照有关国家标准、规范执行。

7、电子病历页眉及页脚正文格式、字体由医务科统一制定，由信息科统一维护，特殊情况下非经医务科审批同意，不得更改字体大小。

8、电子住院病历正文题目或小标题应用居中功能，如“***主任”医师查房记录、首次病程记录等。病程记录日期与标题同行者，日期左对齐。

9、医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于书写人手签字之前签字。

10、病程记录中对下述记录必须要填加标题：首次病程记录、上级医师查房记录、交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录、有创操作记录、危急值处理记录。

11、所有科室所用诊断名称必须与ICD-10编码库中诊断名称相匹配，便于病案诊断的管理。

12、不同病人之间的病历内容禁止复制粘贴。

13、患者出院后5日内，主管医师必须完成全部病历的整理，打印，上交病案室。

第四条  手术相关记录

1、非急诊手术于医嘱下达日24：00时前必须完成术前讨论记录、术前总结、手术部位标识记录、手术知情同意书签署等工作。

2、非急诊手术，麻醉医师于手术前1小时必须完成术前麻醉访视与评估，完成麻醉知情同意书的签署和访视记录。

3、急诊抢救手术在术前有时间的条件下按上述要求完成术前准备，特殊情况时术前小结、麻醉访视记录等必须在术后1小时内完成。

4、术中出现意外情况应由主刀医师及时请示上级主管医师，需要更改术式，必须报上级主管医师同意后重新签署手术知情同意书。

5、手术记录应在术后24小时内由手术者完成并签名，特殊情况可由一助代写，但需手术者签名，时间以手术结束时间为起始计算点；术后首次病程记录需术后立即完成。

6、各类介入手术包括支架植入、介入治疗、介入造影检查等均按常规手术进行管理，其医疗文书的书写也按常规手术管理规范进行。

第五条  电子住院病历签名与修改

1、实习、进修医务人员、试用期医务人员书写电子住院病历，必须经过对其主管的医师进行附属账号设置，公用密码设置才可以书写。电子病历设置实习医生不可以写首次病程录。

2、电子住院病历完成后应及时进行电子签名确认，主管医师应及时对其进行审核、修改。

3、电子住院病历电子签名确认后，上级医生可以进行病历的审核及三级审签。

4、各级医师可以修改下一级医师签名的电子病历文书内容，但无权修改同级医师、上级医师签名的电子病历文书内容。

第六条  电子住院病历打印

1、电子住院病历必须按时书写并完成医师签名，只有经医师签名、并提交后的电子病历方可以打印，此打印病历为最终有效病历。

2、不允许各科室或个人自行建立电子住院病历以外的电子打印文书，包括使用无电子签名的Word文档打印医疗文书。

3、电子住院病历病案首页、入院录、病程记录双面打印，其他文档内容单面打印，打印后发现打印文档中存在错误，必须对电子住院病历内容进行修订后重新打印，禁止直接对电子打印病历进行手书修改。

4、患者入院后完成的入院记录、首次病程记录完成签名后须即时打印；手术患者于术前接送前必须完成手术相关记录的打印，包括术前讨论、术前总结、术前病程记录；术后首次病程记录完成后需即时打印。转科患者、告病危患者、病情出现急剧变化者、有医疗纠纷倾向者必须即时打印各类医疗文书。

第七条  电子病历系统权限与维护

1、医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。医生个人对电子住院病历中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。

2、电子病历系统设立四级权限，分别包括实习医师（到医院实习的学生、进修医师、未注册的研究生）、住院医师（包括有处方权的进修医师）、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级升高。相应级别医师的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别医师的病历。

3、科教科负责将实习医师（到医院实习的学生、进修医师、未注册的研究生）名单、实习起止时间、实习科室等内容报给医务科审核后送交信息科，由信息科维护权限。

4、医务科负责将新入职人员名单、起止时间、科室等内容报送信息科，由信息科进行权限维护。

5、本院新入职医师未完成执业医师注册前，由人力资源部将人员名单报医务科，医务科按实习医师权限报信息科进行维护；每年人力资源部将职称聘用人员名单报医务科，医务科再进行相应职称权限的调整。

6、科室发现医师权限与实际情况不符由本人提出书面申请，经科室负责人签名、医务科审核后报信息科进行权限的调整。

7、调离本院、取消或暂停处方权的人员由医务科出具书面通知报信息科，信息科及时取消权限或调整相应权限。

第八条  电子住院病历保管

1、电子住院病历的存储采取系统服务器备份和纸质病历储存两种形式，电子病历存储在系统服务器中；纸质运行病历由所在科室保管、纸质出院病历按时上交病案室保管。

2、信息科须对电子住院病历进行灾难备份。

3、电子住院病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸质病历的存留年限。

4、信息科要妥善保护患者的电子住院病历，维护患者的隐私权，对电子住院病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏；需对电子住院病历内容进行后台数据的更改必须有主管部门和院领导的批准。

5、电子住院病历的销毁必须得到医院主管部门和院领导的批准。任何科室和个人不得自行销毁电子住院病历。

第九条  电子病历系统的查询、使用

1、我院电子住院病历的调用由医务科及病案室负责，调用申请人应当按医院《病历复印制度》提供有关证明材料，经医务科审批同意后，才能由病案室提供电子住院病历打印文件，打印文书仅限于病历客观内容，在纸质病历生效继续使用时暂不受理该项申请。

2、各科室应严格电子住院病历管理，未经当事人许可，任何人不得以任何方式非法使用他人的电子住院病历，也不得向第三人泄露他人的电子住院病历；严禁医务人员私自打印、拷贝电子住院病历内容提供给患者或他人。

3、电子病历系统可以用于教学、科研，但使用过程不得违反国家保密和法律有关隐私权保护的规定及医院有关病历管理的相关规定或规范。

4、调用电子住院病历信息需由使用人提出书面申请，明确使用内容及范围，报科室负责人签名后，由医务科审批，病案室协助资料的查询调用，对涉及系统安全及产权保护的内容，病案室有权拒绝。

第十条  电子住院病历修改与补充

电子住院病历中模版的修改与补充应采取三级审核制度。

1、所在科室提供书面申请，同时在电子住院病历中完成相关病历文书草稿的制作。

2、科室主任或护士长签名申请单，并进入电子病历系统对相关病历文书进行审签。

3、医疗文书报医务科、质控办审批、护理文书报护理部审批同意后，进入电子病历系统对相关病历文书进行审签。

经过以上三个环节的审核控制，保证电子住院病历模版的正确性、合理性、规范性。

4、测试阶段各个科室需求的提出要报送信息中心，由信息中心进行需求分析，将需求分析报送质控办，质控办审批后方可修改。

第十一条  临床、医技在使用电子住院病历系统过程中出现的问题应及时汇报至医务科、质控办、信息科等相关部门，职能科室应定期总结分析，必要时汇报至院电子住院病历项目实施小组修订。

第十二条  罚则

1、非经医务科授权允许，任何科室及个人单独使用纸质病历视为丙级病历。

2、违反本办法规定，擅自伪造、破坏或销毁电子病历的，由行为人承担相应的全部法律责任和后果，医院有权对行为人进行相应处罚，直至解除劳动合同。

3、私自打印、拷贝电子住院病历内容或泄露患者隐私以及冒用他人身份进入电子病历系统进行书写、修改、签名、打印等工作，由此引发的纠纷和赔偿由当事人承担全部责任。

第十三条  原医院有关病历管理的规定同时有效，两者出现冲突以本规定为准。

第十四条  本规定自公布之日起施行。