院医字〔2013〕5号

关于进一步加强处方点评管理工作的通知

院属各有关科室：

为提高处方质量，促进合理用药，根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等有关规定，经院“药事管理与药物治疗学委员会”讨论通过，现将加强我院处方点评管理工作的通知如下：

一、组织领导

医院处方点评工作是在主管院长领导下，依托医院“药事管理与药物治疗学委员会”和“医疗质量与安全管理委员会”的具体业务指导，由医务科、质控办、药学部共同组织实施。

药学部成立处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。医院处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。

二、处方点评的实施

点评小组每月按已确定的抽样办法抽取处方或病历，门急诊处方的抽样率不少于总处方量的1‰，且每月点评处方绝对数不少于100张；病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不少于1%，且每月点评出院病历绝对数不少于30份。

（一）点评内容

1．门急诊处方  

按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求，对抽查处方的书写规范性与药物临床使用适宜性进行评价。

    2．病房（区）用药医嘱

每月随机抽取病房（区）用药医嘱，抽样率不少于出院病历数计的1%（至少30份），对用药医嘱单实施综合点评。

3．专项处方点评 

⑴特定药物或特定疾病药物点评：根据医院药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，每年进行1-2次特定药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药）使用情况进行点评。

⑵“双十”点评：每月对门急诊及病房开具药品金额前10位医师及前10位药品进行用药合理性点评。

（二）评价标准

卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《医院处方点评管理规范（试行）》、药品说明书等。

（三）点评结果

1．处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

2．不合理处方包括：不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

（1）不规范处方的范围

①处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；

②医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；

③药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；

④新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

⑤西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

⑥未使用药品规范名称开具处方的；

⑦药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；

⑧用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；

⑨处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；

⑩开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；

11单张门急诊处方超过五种药品的；

12无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；

13开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；

14医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

15中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

（2）用药不适宜处方的范围

①适应证不适宜的；

②遴选的药品不适宜的；

③药品剂型或给药途径不适宜的；

④用法、用量不适宜的；

⑤联合用药不适宜的；

⑥重复给药的；

⑦有配伍禁忌或者不良相互作用的；

⑧无正当理由不首选国家基本药物的；

⑨其它用药不适宜情况的。

（3）超常处方的范围

①无正当理由超说明书用药的；

②无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

③无正当理由开具高价药的；

三、处方点评结果处置程序与质量持续改进

（一）药学部会同质控办对处方点评工作小组提交的点评结果进行审核，并提出质量改进建议，由医务科负责向医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量与安全管理委员会报告。

（二）医院药事管理与药物治疗学委员会、医疗质量与安全管理委员会根据质控办、药学部提交的质量持续改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全。医务科负责将改进措施及时通知到个人及其所在的科室并监督其落实。

（三）医务科负责每月公布处方点评结果，通报不合理处方，对不合理用药及时采取反馈、干预、改进及超常预警措施。

四、监督管理

（一）医院对不合理用药的医师按照医院相关文件给予经济处罚。

不规范处方医师给予50元/张处罚，不适宜处方医师给予200元/张处罚，对开出超常处方的医师给以违规费用金额10倍的罚款。

（二）对用药不合理的医师，连续通报警告三次以上，取消其处方权。对取消处方权的医师，抽调到相应的职能部门实行待岗培训3个月，经考核合格后，方可恢复处方权。

（三）未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，医院对其批评教育、离岗培训。

（四）处方点评结果作为重要指标纳入医师定期考核体系，并与科室、医务人员年度考核和评先评优、晋升晋级挂钩。

（五）本文件自下发之日起执行，与本文件不一致以本文件为准。

                                   二〇一三年四月十日

主题词： 三院  药事  管理  通知

  抄送：市卫生局

  蚌埠市第三人民医院办公室           2013年4月10日印发