医院文件
院医字〔2013〕11号
关于印发《2013年抗菌药物临床应用
专项整治活动方案》的通知
院属各相关科室
根据《关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2013〕37号）及《关于印发2013年安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（卫医秘〔2013〕277号）的要求，结合医院实际，特制定本方案。
二O一三年六月十三日
主题词： 三院 药事 管理 方案 通知
抄送：市卫生局
蚌埠市第三人民医院办公室
蚌埠市第三人民医院
2013年抗菌药物临床应用专项整治活动方案
一、活动目标
通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固前两年抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。
二、工作重点
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制。
院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
院长与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，按照国家有关规范、指南，科学设定抗菌药物应用控制指标。各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查。
药学部、信息科对2012年度院、科两级抗菌药物临床应用情况进行统计：
1. 抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额；
2. 使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种；
3. 住院患者抗菌药物使用率、使用强度；
4. I类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率；
5. 特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度；
6. 门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。
医院抗菌药物管理工作组组织制订2013年我院抗菌药物临床应用相关专业培训计划及内容，组织感染专业医师、微生物检验专业技术人员及临床药师加强对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，不断提高相关人员专业技术水平。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度。
根据2013年安徽省抗菌药物分级管理目录，对2012年院抗菌药物分级管理目录进行调整，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行信息化管理，保证分级管理制度的落实，
（五）建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理
1、药学部负责对医院在用抗菌药物进行动态评估，及时梳理存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规，并上报至院抗菌药物管理工作组审批后清退。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上12个月内不得重新进入医院抗菌药物供应目录。
2、按规定严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理（具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过2个品规）。
因特殊治疗需要，需使用抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，必须在药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后方可列入医院抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加
（六）加大抗菌药物临床应用相关指标控制力度。
1、医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%；
2、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；
3、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；
4、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理；
5、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；
6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（七）开展抗菌药物临床应用监测与评估。
1、按安徽省抗菌药物临床应用监测网的工作要求，每月开展抗菌药物临床应用监测，利用信息化手段加强抗菌药物临床应用监测，按照要求向安徽省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息；
2、每月对医院及临床各专业科室抗菌药物使用情况进行分析，评估抗菌药物使用适宜性，并予以院内通报；
3、根据抗菌药物使用量和使用金额排名情况，每月对抗菌药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁不合理使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，及时调查、开展专项处方点评，调查和点评结果按规定上报，并采取有效措施进行干预。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。
1、采取综合措施，提高微生物标本质量，提高血液及其他无菌部位标本送检比例，保障检测结果的准确性。
2、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
3、开展细菌耐药监测工作，院感办、检验科定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施：
⑴对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报全院；
⑵对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；
⑶对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；
⑷对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。
4、院感办向全国细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
（九）
1、抗菌药物管理工作组制订抗菌药物相关专业知识和规范化管理的培训计划和内容，医务科负责组织医、药、护及相关管理人员进行培训与考核；
2、医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，并在HIS进行权限维护；
3、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。
（十）落实抗菌药物处方点评制度。
院抗菌药物管理工作组会同处方点评管理组每月对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
1、每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入诊疗病例。
2、根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报，并按《蚌埠三院抗菌药物临床应用奖罚措施的规定》处理；点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对点评中发现的问题，要进行跟踪管理和干预，实现持续改进。
3、对出现抗菌药物超常处方3次及以上且无正当理由的医师提出警告，暂停其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权3个月，并进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理再培训，经考核合格后，恢复其相应的抗菌药物处方权；恢复处方权后，仍连续出现2次及以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
4、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。
5、医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。
（十一）充分利用信息化手段加强抗菌药物临床应用管理。
信息科应加大信息化建设力度，积极运用信息化手段促进抗菌药物临床合理应用。
1、利用电子处方（医嘱）系统实现医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物处方调剂资格管理；
2、通过HIS控制围手术期抗菌药物预防性使用抗菌药物使用的品种、时机和疗程等，实现抗菌药物临床应用全过程控制；
3、开发利用电子处方点评系统加大抗菌药物处方点评工作力度，扩大处方点评范围和点评数量；
4、开发相应统计功能软件实现抗菌药物临床应用动态监测、评估和预警。
（十二）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。
定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年向市卫生局报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年向市卫生局报告一次。
（十三）完善抗菌药物管理奖惩制度，严肃查处抗菌药物不合理使用情况。
医院按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。抗菌药物临床应用合理性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、由市卫生局吊销《医师执业证书》等处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医院视情形给予警告、限期整改；问题严重的，追究科室主任负责人责任。
（十四）加大总结宣传力度，营造抗菌药物合理使用氛围。
对医院抗菌药物临床应用专项整治活动两年多来的成效进行总结，并通过各种媒介向社会广泛宣传。要充分利用宣传栏、医患沟通会、网站信息等多种形式，加大对群众合理使用抗菌药物知识的宣教力度，提高群众合理用药意识。营造良好的抗菌药物临床合理使用氛围。
三、活动方式
（一）动员部署（2013年6月）
1、围绕开展抗菌药物临床应用专项整治活动的各项工作要求，制定我院2013年“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案。
2、进行抗菌药物临床应用专项整治活动工作部署，要求科室组织学习，全员知晓；各临床科室要根据自身学科特点，制定本科室常见疾病抗菌药物临床应用规范。
3、利用报纸、医院网站、板报等媒介开展多种形式抗菌药物合理使用知识宣传。
4、对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；经过培训并考核合格后，授予相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
（二）督查整改（2013年7月～2013年11月）
1、每月随机抽取抗菌药物门诊处方、住院使用抗菌药物病例进行点评，对问题突出的科室发放督查整改意见书；院抗菌药物管理工作组适时召开重点科室座谈会。
2、定期召开抗菌药物阶段总结会议，对存在的难点问题集中治理，实行干预。
（三）总结提高阶段（2013年12月）
1、召开医院“抗菌药物临床应用专项整治”活动工作研讨会和经验交流会。表扬和宣传抗菌药物应用规范合理的先进典型。
2、认真总结医院活动的成效及经验。召开医院“抗菌药物临床应用专项整治”总结会议。
3、召开院内情况通报会，将成熟的活动经验纳入医院管理体系，进一步完善医院科学管理的长效工作机制。
四、工作要求
（一）提高认识，明确责任。
加强抗菌药物临床应用管理，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉医疗卫生服务医改目标的重要措施。要切实从维护人民群众利益角度出发，各科室要提高对此次活动重要性的认识，精心组织，周密安排，采取有效措施保障活动的顺利开展。
（二）突出重点，强化措施，务求实效。
各职能部门按照医院“抗菌药物临床应用专项整治”活动方案的各项要求，研究确定本部门实施细则及各项工作进度日程表，认真做好各阶段的工作，保证工作落实到位。各科室结合抗菌药物临床应用实际情况，认真剖析本科室存在的突出问题和重点环节，遵照指南、规范及循证医学证据，制定科室抗菌药物合理应用规范，加强科室的日常监管，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大整治力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
（三）认真总结，巩固成果，持续改进。
加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。2013年是3年活动的最后一年，也是全面总结，研究建立长效工作机制的关键一年。医院在3年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和长效工作机制，采取有效措施，巩固活动成果，坚决避免出现“反弹”现象。将活动重点转移到落实《抗菌药物临床应用管理办法》，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医院抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
