院医字〔2020〕2号

关于修订医疗质量管理和持续改进措施的通知

院属各科室：

为贯彻落实国家卫健委《医疗质量管理办法》，实行全面质量管理和全程质量控制，进一步提高医疗质量，保障我院在医疗市场竞争中可持续、和谐发展，现将《医疗质量管理和持续改进措施》及《医院年度质量与安全管理目标》进行修订，请遵照执行。

  附件：年度医院质量与安全管理目标

2020年2月3日

蚌埠市第三人民医院办公室       2020年2月3日印发

蚌埠市第三人民医院

医疗质量管理和持续改进措施

医疗质量是医院管理的核心，关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础。为进一步贯彻落实国家卫健委《医疗质量管理办法》 的要求，正确有效地实施医疗质量管理制度和规范，结合国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》、国家卫建委《2019年深入落实进一步改善医疗服务行动计划重点工作方案》《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》和我院工作实际，特制定本措施。

一、指导思想  

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）参照各类法律法规、规章制度和医疗操作规程，不断修订完善质量考核体系、考核标准。

（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，将每个医务人员的个体医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系   

全程医疗质量控制系统分为三级：医疗质量与安全管理委员会及各类医院质量管理委员会、职能科室、科室医疗质量控制小组的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。

（一）医疗质量与安全管理委员会

1、医疗质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作，院长是医院质量与安全管理第一责任人，科主任为科室质量与安全管理第一责任人。   

2、质控办作为医院质量与安全管理委员会的常设机构，年初汇总各委员会年度质量与安全管理目标及计划，为拟定全院的质量与安全管理目标及计划做好决策依据。

3、各委员会的质控目标应以各质控中心制定的标准与汇总数据为重要内容，通过直接提取相关信息，逐步建立全院的质控数据库。

4、医疗质量和安全管理委员会负责督促与检查各管理委员会按照医院总体质量和安全管理目标认真研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，原则上至少每半年开展一次各委员会工作情况的督查。   

5、至少每半年召开一次医院质量与安全管理委员会会议，听取各委员会工作报告，协调各管理委员工作。及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。

（二）各类医院医疗质量管理委员会组成及职责

各类医院医疗质量管理委员会由院领导、相关科室主任、职能科相关人员组成，主要包括：医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、病案管理委员会、医院感染管理委员会、医学伦理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会、医疗器械装备管理委员会、继续医学教育委员会、教学管理委员会、生物安全委员会、医学伦理委员会、科学技术委员会、安全生产委员会等。职责分述如下：

1、医疗质量管理委员会职责

（1）医疗质量与安全管理委员会对医院全程医疗质量进行监控和管理，为院领导决策提供咨询；  

（2）监督检查医院内医疗方面规章制度的执行情况，并制定各项质量评审要求和奖惩制度；

（3）定期对全院医疗质量、操作规范、医疗文书进行检查与评价，掌握各科室诊断、治疗等医疗质量情况，对质量检查中发现的问题进行认真研究，提出整改措施和对策,并以各种形式及时反馈，不断提高医疗质量；   

（4）对重大医疗质量问题进行鉴定，对医疗质量中存在的问题，提出整改要求；定期向全院通报重大医疗质量情况和处理决定；   

（5）定期举行全体会议，对全院的医疗质量进行评估、查找存在的漏洞与不足，提出改进方案，并评估落实效果。

2、护理质量与安全管理委员会职责

（1）确立医院的护理质量管理方针，制定护理工作规划、年度工作计划、护理质量和安全管理方案及持续改进方案；

（2）制定、完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程、工作流程等，督查全院各科室落实执行情况；

（3）建立健全护理质量评价体系，审定各项护理质量考核标准，对护理质量和安全标准进行效果评价，跟踪督查护理质量和安全持续改进效果；

（4）定期组织护理质量管理督查组依据护理质量考核标准对全院护理质量和安全进行全面检查,定期将检查情况反馈给病区进行整改，科护士长对于改进情况进行追踪评价；

（5）每季度对全院护理不良事件进行汇总、定性和分析，提出处理和改进意见，对重大护理责任事故护理质量问题进行鉴定。

（6）每季度召开护理质量与安全管理委员会会议，对医院护理质量、护理安全及护理服务工作中存在的问题进行讨论，充分听取意见，对存在的安全隐患，提出防范措施，并实施质量监控；

（7）定期向医院报告全院护理质量、安全情况及持续改进效果。

3、病案管理委员会职责

（1）全面负责医院门诊、住院病案质量的管理工作；

（2）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取相关部门关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报；

（3）执行卫生部《病历书写基本规范》，落实本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化；

（4）在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用及管理质量的不断提高；

（5）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；

（6）制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施；

4、医院感染管理委员会职责

（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院预防和控制医院感染的规章制度并监督实施。

（2）制定本院的医院感染管理工作发展规划和年度计划，对计划的实施进行考核和评价，并纳入医院综合目标管理。

（3）研究并制定本院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

（4）研究并确定本院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

（5）根据预防医院感染和卫生学要求，对本院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

（6）负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

（7）根据本省、本院病原体特点和耐药现状，配合药事管理与药物治疗学委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

（8）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，至少每季度一次。

（9）医院感染管理委员会成员应定期接受相关知识的培训。

（10）其他有关医院感染管理的重要事宜。

5、医学伦理委员会职责

（1）对医院业务发展的重要决策提供伦理咨询，确保重要决策符合道德要求，保证医院发展按正常方向进行；

（2）负责本院医疗护理实践、科研项目及用于临床的新技术、药物、医疗器械临床试验伦理问题的审议批复，从医学伦理角度保障人体健康、安全；

（3）对各科室临床治疗措施和特殊技术应用中遇到的道德性质问题，提供医学伦理原则、有意义、有价值的咨询服务，指导各科室在医疗过程中遇到的医学伦理问题。并做好记录在案；

（4）学习有关法律和伦理原则，并积极开展义务工作人员、患者及社区群众医学伦理教育和培训任务及宣传工作；

（5）各科室在日常工作中遇到医学伦理学问题，须申请伦理委员会讨论，委员会对申请内容进行讨论，审核后做出决定，并以书面形式通知科室。

6、药事管理与药物治疗学委员会职责

（1）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；

（2）制定医院药品处方集和基本用药供应目录；

（3）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估药物的使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；

（4）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；

（5）建立药品遴选制度，审核医院临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或供应企业和申报医院制剂等事宜；

（6）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；

（7）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训，向公众宣传安全用药知识。

7、临床用血管理委员会职责

（1）根据有关法律、法规、制度负责对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生；

（2）认真贯彻执行《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，严格按上级卫生行政主管部门的要求执行；

（3）建立临床输血质量管理体系，并监督运行，提倡成分输血，科学合理用血，提高临床输血疗效，保证临床输血安全；

（4）负责制定继续教育和岗位培训计划，努力提高工作人员政治素质、业务素质和职业道德，保证医护、输血科工作人员得到持续有效的教育和培训；

（5）评估临床用血的重点科室、关键环节和流程；

（6）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；

（7）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；

（8）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；
    （9）每季度组织召开一次医院输血管理工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制定整改方案，及时整改；

（10）每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。

8、医疗装备器械管理委员会职责

（1）每季度召开一次会议（特殊情况除外）；

（2）每年度对医学装备管理工作进行打分；

（3）监督设备科对医学装备购置、验收、质控、维护、维修、应用分析和处置等全程考核的监管；

（4）审议并批准本院医学装备五年发展规划和年度计划及落实工作；

（5）负责本院5万元以上医疗仪器设备购置必要性、社会和经济效益、预期使用情况、人员资质等方面进行可行性论证，提供决策依据；

（6）审议大型医疗仪器的管理使用情况，指导并督促使用人员严格执行操作规程，发挥仪器应有效能，发现问题及时解决并作为科室管理考核依据，保障医学装备正常使用；

（7）组织本机构医学装备管理相关人员专业培训的考核；

（8）完成卫生行政部门和机构领导交办的其他工作。

9、继续医学教育委员会工作职责

（1）研究和制订我院继续教育工作总体规划和实施计划；

（2）建立和完善适应我院人才培养与发展需要的继续教育管理制度；

（3）负责全院的继续教育项目计划、申报和管理；

（4）负责全院继续医学教育工作的指导、检查和评估；

（5）组织继续医学教育教材的编写。

10、教学管理委员会工作职责

（1）对医院培养模式、教学工作思路与规划、教学改革等重大问题进行研讨，并提供咨询和建议；

（2）对教学管理规章制度或相关政策的制定或修订提出建议；

（3）对专业课程规划进行审议；

（4）对课程建设、教学内容与课程体系的改革与发展方案进行审议；

（5）对教学方法与手段、考试方法改革方案等进行审议；

（6）对实践教学建设规划进行审议；

（7）对教学改革与研究项目、教改成果等进行评审；

（8）参与对优秀教研室、优秀教师的推荐和评选；

（9）研究完善教学质量监控体系，进行教学评估工作。

11、生物安全管理委员会工作职责

（1）根据国家生物安全相关法规法律和本院实际，制定并健全生物安全操作规程和管理制度，并指导制定相应的防范措施；

（2）加强生物安全工作的领导和监督；

（3）组织学习并贯彻执行国家生物安全工作相关文件、生物安全法规，开展生物安全宣传、教育工作，进行实验室相关人员培训工作；

（4）调查实验室生物安全违规行为，对生物安全问题提出整改意见，并督促落实；

（5）指导实验室生物安全意外事件应急处理、提供意外事件的紧急救助及治疗措施，并报上级有关管理部门；

12、医院科学技术委员会工作职责

（1）负责全院科学研究、学术交流和科研成果鉴定、评审及推荐工作；

（2）根据国家方针、政策和上级科研部门的意见，主持科研成果的鉴定和预审工作；

（3）负责全院科研计划（课题）的申报评审和推荐工作，定期检查全院科研课题计划的实施情况，对全院科研计划的执行和完成情况进行检查，随时加以指导，以促进科研计划保质保量的完成；

（4）协助医院领导具体制定全院的中长期科技发展规划，努力促进医院的科技事业发展；

（5）协助院领导对院内科研基金及各级课题申报的工作进行协调把关；

（6）负责全院新技术、新项目、新业务的准入审批工作；

（7） 负责推荐和评定学科带头人，对晋升、破格晋升、低职高聘人员的业务能力、技术水平等进行综合评估和评定；

（8）医院科学技术委员会原则上每年举行一次全体会议，研究学术发展的前景，解决学术工作中出现的问题，遇有紧急情况可随时召开。

13、医院生产安全委员会工作职责

（1）组织制订医院安全生产工作目标和年度工作计划；

（2）督促检查上级部门颁发的安全生产各项法律法规的落实情况；

（3）组织实施医院生产安全责任制和岗位责任制；

（4）建立健全安全生产工作制度和安全操作规范；

（5）督促医院各职能科室，做好安全管理和防范工作；

（6）组织安全检查、消除不安全隐患，不断改善安全条件，完善安全工作设施；

（7）定期召开安全生产工作会议，分析医院安全生产形势，及时解决安全生产存在的问题；

（8）对安全生产工作作出优异成绩的科室和个人进行奖励，对造成安全事故的责任者进行处理；

（9）负责各种事故的调查、统计、上报，参加有关重大事故的处理。

（三）科室质控小组职责

1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。组长由科室主要负责人担任，并指定质控医师负责日常具体的工作；

2、在医疗质量管理委员会和职能部门领导下，负责本科室医、护质量控制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任务；

3、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

4、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施，包括各级职称人员的管理要求，明确本科室质控小组的检查标准、频率与质控目标数据；组织开展科室医疗质量管理与控制工作，每月对科室质量与安全进行检查不少于一次；定期对科室医疗质量及相关质控指标进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

6、结合本科室专业特点及发展趋势，依据国家相关专业指南修订本科室疾病诊疗常规、基本技术操作规范、药物使用规范并组织实施；

7、按时参加医疗质控办公室的会议，反映问题，收集与本科室有关的医疗质量问题，提出整改措施，按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

三、医疗质量管理的内容

1、认真执行18项医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度。核心制度在科室内以明确的方式进行公示。

2、认真执行其它基础医疗质量管理制度，如各职能部门印发的质量管理文件等。

3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

4、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

5、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 每年至少组织两次全员“三基考核”并纳入医师定期考核档案。

四、医疗质量管理的措施和方法

（一）医疗技术的管理

1、临床技术标准项目管理制度。根据《三级综合医院医疗服务能力指南（2016年版）》《安徽省三级综合医院评审临床技术标准》，结合我院技术项目开展实际，以《蚌埠三院临床技术标准》分类为范围，技术项目原则上每年更新一次。每年二月份之前，由院科学技术委员会统一发布各科技术项目与各科任务目标。奖励以II、III类技术为主，但I类技术仍需备案（上报病案号）。病历为II类技术且归档病历质量为甲级，每份奖励50元；病历为III类技术且归档病历质量为甲级，每份奖励100元；填补我院空白的技术病历，首例奖励500～1000元不等，其后参照技术分类奖励；填补蚌埠市的空白技术，首例奖励1000～2000元不等，其后参照技术分类奖励；填补安徽省的新技术，首例奖励4000～6000元不等；国内创新技术，首例奖励10000元以上。以上奖励主治医师或第一术者个人所得不低于60%，剩余部分由主治医师或第一术者进行自由分配。外请专家协助完成的技术病历按在省内的专家级别（专业主委、副主委以及知名专家）分别予以200元、100元奖励。技术病历由各科整理完成后，病历信息按程序上报质控办，并进行技术病历类别及院、市、省内等的影响等内容的点评，判定级别及奖励标准，每月汇总并公示。

2、新项目、新技术的准入制度。原则上每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院科学技术委员会和伦理委员会审定批准后方能实施，急需开展的由科室负责人报请医务科同意后，经院学术委员会主任提议，召开院学术委员会审定。医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。 任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。新项目、新技术审核通过后按照《蚌埠三院医疗新技术管理办法（试行）》进行奖励。

（二）基础医疗质量管理

1．质控办、医务科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期开展医疗质量考核。检查频率：每月一次基础医疗质量检查（由各职能部门负责组织实施，每月检查结果报质控办与经管办），每季度由质控办负责组织一次由医疗、护理、院感、药事、输血等部门参加的全面医疗质量检查。

2．科室质量管理小组定期对科室医疗质量进行检查，并做好记录和科内考核。

3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并全院通报，现场通报原则上实行院主要领导与分管领导到会，科室负责人及质控小组人员不予请假。针对存在的问题实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度与职能部门检讨制度。

（三）重点环节的医疗质量监控管理

重点落实首诊负责制管理、三级医师查房、危重病人管理、病例讨论管理、围手术期管理、输血管理、有创治疗操作管理、医院感染管理、病案质量管理、医疗质量督查等重点环节管理和监控。

1．环节监控

（1）科室自查：各科室主任、护士长、质控医师按照指标逐项对各组各个人进行每月一次的考核，做出客观公正的评价，并作详细记录备查。

（2）医院督查：医院质控办、相关职能部门不定期随机对全院医疗质量与安全、护理质量、医院感染管理、输血管理、药事管理、门诊质量等情况进行督查并现场反馈、提出整改意见。

2．终末监控

医院每季度组织一次全院质量检查，对医疗质量与安全、护理质量、医院感染管理、输血管理、药事管理、门诊质量和医德医风等进行检查、总结成绩、找出差距，提出整改意见并奖惩兑现。

（四）效果评价

医院制定年度质量与安全管理目标并分解到各职能部门。每季度依据质量与安全管理目标对质量检查情况进行考核、评估并总结，作为科室和个人的工作考核依据。

（五）信息反馈及缺陷讨论

医院督查结果认真记录并现场反馈；每季度的终末质量检查情况由职能科室向各相关科室作书面反馈，每季度至少召开一次质量检查反馈工作会议，由院主要领导、分管领导、相关职能部门及各科质控小组人员参会。各委员会对存在的各类质量缺陷进行讨论，分析原因，制定改进措施，并要求有关科室限期整改。医院质量与安全管理委员会对医疗质量与安全、护理质量、医院感染管理、输血管理、药事管理、门诊质量等检查情况作分析、评估、总结，向相关委员会及部门进行反馈，督查限期整改，并及时追踪、评价整改效果。

（六）考评奖惩

实行医疗质量考核与奖惩挂钩制。督查结果按照《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则》《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》《蚌埠三院处方点评制度》《护理人员考核奖惩办法》《蚌埠三院抗菌药物临床应用奖惩措施的暂行规定》《医院感染管理考核及奖惩办法》等相关规定进行奖惩，与科室当月绩效考核挂钩。

五、医疗质量的评价和改进

监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。 相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，提出具体的改进措施。  

六、开展质量管理持续改进培训工作

每年至少组织两次的管理工具培训及质量检查分析会议。培训内容包括：TQC、PDCA、QCC、DRGs绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

附件：

蚌埠市第三人民医院

年度医院质量与安全管理目标

一、医院总体控制目标

按章操作，依法执业，提高全员素质，增强质量安全意识，强化科室及个人的自主质量管理；优质、高效、低耗，有效利用卫生资源，提高医院综合服务质量。

二、监测指标

监测指标由医疗质量与安全、护理质量与安全、病案质量、医院感染管理、门诊质量、医学装备和医德医风等部分组成，参与的部门有医务科、质控办、护理部、感染管理科、药学部、门诊部、信息科、医学装备工程部、监察室等。

（一）临床医疗

1、病床使用率 93%-97%

2、病床周转次数≥40次/年

3、平均住院日≤9天

4、入院病人三日确诊率≥90%

5、择期手术患者术前平均住院日≤3天

6、日间手术开展率≥10%

7、出院患者手术占比≥40%并逐步提高

8、出院患者微创手术占比≥10%并逐步提高

9、出院患者四级手术比例≥30%并逐步提高

10、手术患者并发症发生率逐步降低

11、入出院诊断符合率≥95％

12、手术前后诊断符合率≥95％

13、临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

14、急危重症抢救成功率≥85％

15、疑难病症好转率≥90％

16、无菌手术切口甲级愈合率≥97％

17、甲级病案率≥95％（无丙级病案）

18、无发生定性为完全或主要责任的医疗事故

19、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

20、院内急会诊到位时间≤10分钟

21、同一病例同一病种一周内再住院率处于同级医院较低水平

22、单病种治愈好转率在同级医院中处于较高水平

23、单病种死亡率达到卫健委颁布的病种质量控制标准

24、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

25、临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100％

26、法定传染病报告率100％

27、进入临床路径标准的患者占同期出院患者数50%以上

（二）门诊

1、门诊患者分时预约就诊率≥50%

2、分时段预约门诊，预约时段精确到1小时以内，力争达到30分钟以内

3、普通、专病和专家门诊号源网上开放比例≥80%

4、门诊处方合格率≥95％；门诊病历书写格式合格率≥90％

5、普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％

6、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

（三）护理

1、 基础护理质量合格率≥90%（合格分90分）    

2、 危重患者护理质量合格率≥90%（合格分90分）    

3、分级护理质量合格率≥90%（合格分90分）    

4、 急救药品、器械、设备齐全适用，完好率100%    

5、新护士岗前培训有计划、培训率100%

6、护理人员年继续教育合格率≥95%     

7、 护理技术操作合格率100%（合格分90分）

8、 护理人员“三基”理论考试合格率100% （合格分80分）     

9、一人一针一管执行率100%    

10、常规器械消毒灭菌效果合格率100%    

11、护理病历书写合格率≥90%（合格分90分）

12、护理风险评估率100%    

13、护理严重差错发生率0

14、护患纠纷发生年查处率100%

15、鼓励主动报告护理不良事件

16、住院患者对护理工作满意率≥90%

17、年褥疮发生次数0（特殊情况例外）

18、健康教育覆盖率100%

19、手术术后病人与病房护士交接率100%

20、优质护理示范病房开展数100%

21、护理专业学术论文每年CN≥30篇

（四）医院感染

1、住院病人医院感染监测覆盖率100%

2、医院感染发生率≤10％

3、医院感染漏报率≤10％

4、清洁手术切口感染率≤1.5％

5、医疗器械消毒灭菌效果合格率达到100％

6、医院感染现患率≤10%

7、医院感染现患实查率≥96%

8、接受治疗性抗菌药物使用的患者微生物检验样本送检率≥30%；接受限制级抗菌药物使用的患者微生物检验样本送检率≥50%；接受特殊级抗菌药物使用的患者微生物检验样本送检率≥80%

（五）医技

共性质量目标（包括其他辅助科室）：

1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95%

2、检查报告误诊率≤3％

3、报告及时性≥95%

4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时

5、检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间急诊≤30分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告时间（细菌培养、染色体检查除外）24-48小时

6、B超、内镜查完即发报告

7、CT、MRI检查阳性率≥70％

8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

9、放射科平片出报告：急诊≤３０分钟；平诊≤2小时

10、 X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94％

11、大型Ｘ光机检查阳性率≥70％

12、对B超、CT、MRI、胃镜、肠镜等采取分时段预约检查并精确到1小时以内，分时段预约检查占总检查量的60%以上。

检验科：

1、标本类型错误率<0.1%

2、标本容器错误率<0.05%

3、标本采集量错误率<0.1%

4、血培养污染率<3%

5、抗凝标本凝集率<0.3%

6、检验前周转时间中位数<90min

7、室内质控项目开展率>80%

8、室内质控项目变异系数不合格率<5%

9、室间质评项目参加率>80%

10、室间质评项目不合格率<5%

11、实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）>40%

12、实验室内周转时间中位数<90min

13、检验报告不正确率<0.005%

14、危急值通报率100%

15、危急值通报及时率100%

病理科

1、常规诊断报告准确率≥95%。

2、常规切片的优良率应≥90%

3、细胞病理诊断质控符合率≥5%

4、术中快速病理诊断准确率应≥90%。

5、病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。

6、细胞病理诊断及时率2个工作日发出≥85%

（六）药学部：

1、药占比不得超过30%   

2、住院患者抗菌药物使用率不超过60%

3、门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%

4、抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下

5、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%

6、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时

7、住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至1小时

8、中医临床科室门诊日均中药饮片处方数占本科室门诊处方总数的比例≥70%

（七）输血

1、《临床输血申请单》填写完整率100%

2、《输血知情同意书》签署率100%

3、输血前检查（包括传染病指标）记录完整率100%

4、血液的出入库记录完整率为100%

5、血液内外包装验收合格率100%

6、冰箱温度控制监测记录完整率100%

7、血液有效期内使用率为100%

8、血标本验收、交接、登记差错率为0%

9、血型鉴定试剂质检合格率100%

10、血型正、反定型检查率100%

11、供、受者血型复查率为100%

12、ABO、Rh（D）血型鉴定、交叉配血差错率为0%

13、输血差错率0%

14、医护人员取血、验收、交接、登记差错率为0%

15、定期室内质控率100% ，室间质控合格率100%

16、血液报废率≤0.3%

17、输血记录合格率和保存完整率为100%

18、输血不良事件、输血不良反应回报率100%

19、成分输血率≥90%

20、输血适应症合格率≥90%

（八）医疗装备

1、急救类、生命支持类装备完好率100％

2、5年内设备开机率100%

3、 8年内设备开机率90%

4、 8年以上可用设备开机率80%

5、 维修设备及时修复率≥90%

6、年度装备安全事故为0

（九）满意度调查

1、 职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％

2、 患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％

3、 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％
    4、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％
    5、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％
    6、已出院患者对医疗服务满意度≥90％